老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题课件.pptx

老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题体检: 体温3636、55、 脉搏68 68 次分、呼吸1717次分; ;血压14214282mmHg82mmHg; ;神清, ,强迫体位, ,左足皮肤发暗、肿胀, ,皮温低, ,第3 3、4 4趾缺如, ,第1 1、2 2趾发黑, ,红肿、溃烂, ,足背动脉搏动较弱血常规: : 白细胞 14、17109/L,中性粒细胞 12、47109/L,红细胞 3、21012/L,血红蛋白 90g/L;电解质正常肾功能: : 肌酐 263umol/L,肌酶谱: : 肌酸激酶 9442IU/L,乳酸脱氢酶 577IU/L,-羟丁酸脱氢酶 531IU/L,肌酸激酶同工酶 127IU/L,肌红蛋白3814ug/L,肌钙蛋白 25、30ug/L 肌钙蛋白I I:22、66ug/L;BNP 457、20ng/L;N N端脑纳肽前体(PRO):(PRO):2720、0pg/ml (0-125)肝功能: : 谷草转氨酶 342 U/L,丙氨酸氨基转移酶 141IU/L心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞辅助检查 双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成,双侧股动脉管腔多发狭窄(右侧为著),右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变; 双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常; 胸片: :1、主动脉硬化 2、双肺纹理增多 3、右下肺纤维灶; 腹部彩超:胆囊多发结石,胆囊壁增厚; 眼科OCTOCT: :双眼黄斑囊样水肿,硬性渗出。

辅助检查冠脉CTACTA: :冠脉呈左冠优势型, , 1、前降支近段、中段支架术后改变,前降支近段局限性非 钙化斑块,管腔轻度狭窄 2、回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块,管腔重度狭 窄 3、右冠脉近段局限性非钙化斑块,管腔轻度狭窄 心脏彩超: 主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF54% 初步诊断: :1 1、2 2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病2 2、高血压病3 3级 极高危 3 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变 PCIPCI术后 心功能不全 4 4、药物性肾损伤？5 5、慢性阻塞性肺疾病 6 6、前列腺增生 7 7、帕金森氏病 8 8、胆囊结石9 9、中度贫血 1010、低蛋白血症病例二 患者女, ,9393岁, ,主因 “ “意识不清、言语障碍5 5小时 ”入院, ,拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+ +筋膜组织瓣成形术+ +游离皮片移植术 ” ”既往患“右下肢静脉曲张”3030余年, ,1515年前行“静脉曲张剥除术”,”,现右下肢红肿, ,胫前伴肉芽肿凸起形成, ,大小约3cm4cm3cm4cm, ,伴有渗血、渗液。

患“冠心病”1010余年, ,间断出现心前区不适, ,平常口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”3 3年前行“左转子间骨折钢板固定术” 心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞,心肌呈广泛缺血型改变 辅助检查心脏彩超: 室间隔增厚,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能下降,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF59%双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成;双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常;CT :n1、桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗n2、脑白质变性,脑萎缩n3、右侧上颌窦炎(真菌性)n4、双肺间质性炎症合并感染,左侧少量胸腔积液,两侧局限性胸膜增厚n5、胆囊结石 初步诊断: :n 1、一过性意识不清原因待查:心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？n 2、冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能3级n 3、高血压病2级 极高危n 4、右下肢静脉曲张伴结节增生n 5、左转子间骨折钢板固定术后 路在何方？术前准备时应注意的几个问题1 1、老年病人手术风险和预后主要取决什么2 2、术前评估及准备3 3、下肢静脉血栓4 4、医患沟通问题1、老年病人手术风险和预后主要取决:n年龄:独立危险预测因素n患者的生理状况及合并症:营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等n急诊:手术不良结局一个独立预测因素n手术类型:低风险、中等风险和高风险 WHOWHO标准nThe young old: 60-74The young old: 60-74nThe old old: 75-89The old old: 75-89nThe very old: 90The very old: 90标准老年人: :6060老年老人: :8080长寿老人: :9090百岁老人: :100100年龄: :我国老年人口以每年10001000万人的数量递增2011-20132011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术6060岁以上例数20112011年60060020122012年80080020132013年10001000主要疾病诊断:骨折(股骨粗隆、股骨颈、股骨干等)股骨头坏死膝关节退行性变 麻醉设备、药品开发+ +麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉 麻醉与外科相关的死亡率: :术后3030天内的死亡率年龄: :是临床一项独立危险预测因素 整体人群6060 6969岁7070 7979岁 8080岁死亡率 1 1、2%2% 2 2、2%2% 2 2、9%9%5 5、8-68-6、2%2%F、Jin, et al、 Minimizing perioperative adverse events in the elderly、 Br J of Anesth 2001;87(4):608-624贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全, ,应激时, ,表现储备功能不足n心血管系统-动力不足( (心肌收缩力) +) +能源缺乏( (能量储备) +) +易血栓形成( (血液粘滞度 + +红细胞变形能力) )n呼吸系统-胸廓弹性+ +呼吸肌减弱+ +肺泡交换面积 + +残余气量等n神经系统-脑重量15%-50%+15%-50%+脑血流10-20%+10-20%+脑灌流+ +神经递质、 受体+ +保护性喉反射迟钝n肝肾功能n内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直病例1n心血管系统高血压病3级,极高危; 冠心病;多支病变 PCI术后n呼吸系统慢支、肺气肿;两下肺间质改变(COPD)(胸部CT ) n神经系统帕金森氏病;周围神经病变？ n肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病;低蛋白血症 n内分泌系统-2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变？ 心脏危险因素评估 低危因素: : 高龄、ECG异常(左室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T改变)、异位心律(如房颤)、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。

中危因素: 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等高危因素: 不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率病例1 1 : :20122012及20132013年做CAG+PCICAG+PCI手术时机: :原则上1M1M内不实施择期手术！n支架术后心肌再灌注损伤, ,且心功能恢复需34W!34W!n24W24W内冠状动脉能够产生血栓、斑块出血脱落等( (非安全期) ) n除脑外、胸外、脊柱外科、眼科, ,可接着使用拜阿司匹林心脏储备功能的评估n 射血分数( (LVEFLVEF):): 正常左室射血分数为5050; ;右室射血分数为4040若术前射血分数3535, ,手术危险性较高n体能状态评估: : 心脏功能用代谢当量( (METMET) )表示 4 METs 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡, ,能短跑, ,中 等体育活动( (保龄球等) ) 小于4 METs4 METs, ,心脏储备功能差, ,手术危险性较大高血压危险因素评估n3 3级高血压( (收缩压180 mm Hg180 mm Hg, ,舒张压110 mm Hg110 mm Hg),),危险程度与脏器受损程度直截了当相关n除血管紧缩素转换酶( (ACEACE) )和血管紧张素拮抗剂之外, ,抗高血压药物一直用至术晨n长期用-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血n术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期, ,注意撤药综合征( (反跳性冠脉痉挛, ,发生急性心梗或猝死) )术后肺部并发症的评估风险指数: 1 1、 差不多存在的肺部疾病( (慢性阻塞性肺病术前 咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘) )、年龄 6060岁、抽烟、ASAASA分级 2 2、 手术时间3 3小时、全麻气管插管、急诊手术 3 3、 1M 1M内体重下降15%,15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%25% 4 4、 屏气15s15s以下心血管耐受力低; ;10s10s以下常不能耐受麻醉和手术预防措施: 1 1、 控制呼吸道感染, ,确定最佳治疗时间和治疗方案 2 2、 完善的疼痛控制 3 3、 减轻呼吸道刺激 4 4、 缩短手术时间神经功能评估 谵妄术前危险因素谵妄术前危险因素: :高龄高龄(7070岁岁) )、认知功能损害、活、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。

动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱 认知状态: :简易心理状态测试表( () )预防措施预防措施: :手术要求选择麻醉方式无特别麻醉方式选用手术要求选择麻醉方式无特别麻醉方式选用选用短效药物选用短效药物, ,减少用量减少用量, ,减少用药种类减少用药种类防止低氧血症和高碳酸血症防止低氧血症和高碳酸血症维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定良好的术后镇痛良好的术后镇痛, ,加强术后护理和治疗加强术后护理和治疗注意: :老年人术后精神异常与麻醉方法无关病例1-1-帕金森病 估计出现神经安定药恶性综合征(NMS): : 1 1、限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 2 2、呼吸道分泌增多、体位性低血压等 3 3、左旋多巴可转化为多巴胺, ,引起快速性心律 失常, ,血容量减少, ,恶心呕吐和精神障碍 注意事项: : 1 1、 多巴胺对抗作用丁酰苯类药( (氟哌利多) ) 和丙嗪类药幸免使用 2 2、 围术期接着用药, ,停512h512h可症状复发或加重 术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般23h) 术中和术毕给予美多芭和安坦n用胰岛素积极控制血糖 血糖11、1 mmol/Ln禁食不易超过8小时n监测血糖n低血糖及时补充(1U:24g葡萄糖)n血糖超过14mmol/L,胰岛素510U静注病例1-1-糖尿病3 3、下肢静脉血栓血液流变学: :血液粘滞度+ +红细胞变形能力n血小板质量和功能改变n血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性围术期:老年人容易并发血栓形成！-猝死、慢性肺动脉高压等下肢静脉超声重点检查股静脉和腘静脉4 4、医患沟通问题有时, ,去治愈; ;常常, ,去帮助; ;总是, ,去安慰。

美国特鲁多医生的墓志铭 医务处备案, ,多学科讨论n优点: :q适合大多数病人, ,优势为呼吸管理q病人术中可耐受不同体位q病人术中无需接受手术室的不良刺激n存在问题: :q机械通气对术中术后肺损伤大, ,拔管延迟q全身麻醉药对循环系统的打击大( (术中SBPSBP术前DBPDBP, ,围术期心梗发生率增加4-54-5倍) )q老年人MAP 70 mmHgMAP 70 mmHg时, , 不用或慎用丙泊酚; ;丙泊酚诱导剂量和注药速度: :剂量应 1 1 1 minmin) )全身麻醉麻醉选择应注意的几个问题n优点:q曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式q对呼吸影响较少,术后肺部并发症较少q镇痛较完全,肌松较好q深静脉血栓的发生率比全麻大大减少n存在问题:q凝血功能异常q穿刺失败率较高,局麻药剂量差异大q病人配合性差,术中难耐受特别体位q持续、严重的低血压,需要大量血管活性药支持q术后尿潴留椎管内麻醉病例11椎管内麻醉？可选理由: :凝血功能基本正常不选理由: :震颤 脊柱后凸 体位摆放困难 长期服。