偏头痛诊断与防治共识解读.ppt

偏头痛诊断与防治共识解读北京协和医院 李舜伟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是常见病•偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为群患病率约为5%5%～～10%10%；；•偏头痛多在儿童期或青春期起病偏头痛多在儿童期或青春期起病, ,中年期达患中年期达患病高峰；病高峰；•女性比男性多见；女性比男性多见；•近半数患者可有家族史；近半数患者可有家族史；偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学•发病率（/1000人年）– –StewartStewart报道报道12-2912-29岁人群中，女性岁人群中，女性 MA 14(MA 14(高峰高峰年龄年龄12-1312-13岁），岁），MO 18.9MO 18.9（（14-1714-17岁）；男性岁）；男性MA 6MA 6（（5 5岁），岁），MO10MO10（（10-1110-11））; ;男性很少在男性很少在2020岁后新岁后新发– –另一研究观察另一研究观察10-3010-30岁人群，男性岁人群，男性5 5，女性，女性2222偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学•患病率– –American Migraine Study II American Migraine Study II 对对3 3万人万人1010年的问年的问卷调查卷调查: :女性女性18%18%，男性，男性6%6%；；8-408-40岁间呈增加态势岁间呈增加态势– –日本对日本对57585758例农村居民调查例农村居民调查,1,1年的患病率在男性年的患病率在男性是是2.3% (2.3% (MA0.4%, MO1.9%), MA0.4%, MO1.9%), 女性是女性是9.1% 9.1% ( (MA1.0%, MO8.1%).MA1.0%, MO8.1%).劳累劳累, ,紧张和睡眠差是主要诱紧张和睡眠差是主要诱因因;61%;61%MAMA和和71.8%71.8%MOMO者从未就医者从未就医. .Headache 2004;44:8-19偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识•发病率和患病率高发病率和患病率高•发作频繁：发作频繁：– –平均每月发作平均每月发作1.51.5次次– –50%50%患者超过患者超过2 2次次 •持续时间长：持续时间长：– –平均持续平均持续2424小时小时– –25%25%患者持续超过患者持续超过2 2天天•发作影响大：发作影响大：– –1/31/3患者因发作而不能上学患者因发作而不能上学/ /上班，上班，– –2/3 2/3 因发作而使学习因发作而使学习/ /工作效率下降一半以上工作效率下降一半以上 偏头痛危害很大偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是致残性疾病•WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。

WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识发作性偏头痛发作性偏头痛慢性偏头痛慢性偏头痛2800万万1000万万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病—人群的4% -5% 为慢性每日头痛—30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关—50% -70%的病因不明—其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与卒中 队列研究结果队列研究结果•2207122071例例40-8440-84岁的岁的PHSPHS男性医生中男性医生中, ,偏偏头痛者危险是无头痛者的头痛者危险是无头痛者的2 2倍倍•NHANESNHANES研究研究1222012220例人群例人群, ,发现偏头痛发现偏头痛者发生卒中的相对危险是者发生卒中的相对危险是2.52.5Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:1503–1506 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的MRI表现– –入选入选入选入选4545例偏头痛患者例偏头痛患者例偏头痛患者例偏头痛患者( (MA20MA20例例例例, ,MO25MO25例例例例),),平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄40.9140.91岁岁岁岁. .MRIMRI结果结果结果结果: :vv1313例例例例(28.8%)(28.8%)有改变有改变有改变有改变, , MA8MA8例例例例(40%), (40%), MO5MO5例例例例(20%)(20%)vv1313例中例中例中例中1010例的病史达例的病史达例的病史达例的病史达1010年年年年vv发作频率与发作频率与发作频率与发作频率与MRIMRI改变率相关改变率相关改变率相关改变率相关每月头痛发作次数每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（百分比）出现脑白质病变的人数（百分比）1-2 1-2 2 2（（15.315.3））3-4 3-4 3 3（（23.023.0））≥5 ≥5 8 8（（61.561.5））总计总计 1313偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的MRI表现偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与皮质下白质病变偏头痛与皮质下白质病变•机制机制机制机制: :– –反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 – –血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩缩缩缩– –偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤 – –发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成 JAMA. 2004;291:427-434 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕•200200200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, , , ,而在而在而在而在200200200200例骨例骨例骨例骨科患者中只为科患者中只为科患者中只为科患者中只为24%24%24%24%•72727272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ; ; ;骨科对照患者中只骨科对照患者中只骨科对照患者中只骨科对照患者中只为为为为10%10%10%10%•偏头痛患者中偏头痛患者中偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%,28-30%,28-30%有头晕有头晕有头晕有头晕,25-26%,25-26%,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕有眩晕有眩晕•45%45%45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, , , ,对照人群只为对照人群只为对照人群只为对照人群只为5%5%5%5%•头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, , , ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观•诊断混乱诊断混乱: : 仍然使用国际上仍然使用国际上19881988年后已不再使用年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛的诊断概念，如血管性头痛, ,神经性头痛或血管神神经性头痛或血管神经性头痛经性头痛• 治疗混乱治疗混乱: : 未按照循证医学的要求进行正规的未按照循证医学的要求进行正规的治疗治疗• 宣教混乱宣教混乱: : 缺乏科学的大众宣教缺乏科学的大众宣教, ,伪科学泛滥伪科学泛滥• 研究混乱研究混乱: : 许多临床研究不正规许多临床研究不正规偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗①①急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗②②预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛性头痛的特点•发作性发作性: : 持续持续4-724-72小时小时•头痛部位头痛部位: : 偏侧性偏侧性(60%(60%以上以上, ,但非每次均为偏侧但非每次均为偏侧) )•疼痛程度疼痛程度: : 中中- -重度重度 (VAS 5-10(VAS 5-10分分) )•疼痛性质疼痛性质: : 搏动样搏动样( (也可为炸裂样等剧烈痛也可为炸裂样等剧烈痛) )•伴随症状伴随症状: : 恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,畏光畏光, ,畏声畏声, ,畏嗅畏嗅, ,畏活动畏活动•缓解因素缓解因素: : 休息休息偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识儿童偏头痛的头痛特点•发作持续时间短发作持续时间短: 1-72: 1-72小时小时•部位部位: : 双侧多见双侧多见•疼痛性质疼痛性质: : 不能准确描述不能准确描述•伴随症状伴随症状: : 不易发现不易发现, ,可由行为改变判断可由行为改变判断•非头痛表现非头痛表现: : 可表现为周期性呕吐或腹痛可表现为周期性呕吐或腹痛•其他其他: : 容易有晕动症容易有晕动症偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的先兆•定义定义: : 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状系统症状•机制机制: : 扩散性抑制扩散性抑制(SD)(SD)•临床表现临床表现: : 主要是视觉主要是视觉, ,体感体感, ,运动或言语的异常运动或言语的异常; ;视觉多见视觉多见, ,为模糊为模糊, ,暗点暗点, ,闪光闪光, ,亮点亮线等亮点亮线等; ;感觉感觉异常为面异常为面- -手分布手分布•持续时间持续时间: 5-20: 5-20分钟分钟, ,不超过不超过6060分钟分钟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛发病阶段示意图时间症状前期症状前期先兆先兆头痛头痛症状后期症状后期症状/阶段的程度相关症状偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识常见偏头痛症状曾经出现过曾经出现过近期出现频率很高近期出现频率很高100806040200头痛 视觉症状 嗅觉敏感恶心 呕吐 光敏感%偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1 1，偏头痛的相关概念，偏头痛的相关概念，偏头痛的相关概念，偏头痛的相关概念2 2，偏头痛的分类和诊断，偏头痛的分类和诊断，偏头痛的分类和诊断，偏头痛的分类和诊断3 3，偏头痛的治疗，偏头痛的治疗，偏头痛的治疗，偏头痛的治疗 ①①①①急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗 ②②②②预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的分类和分型•19881988年首次提出分型年首次提出分型，，使用了使用了1616年年，，证明证明是正确和有效的，是正确和有效的，发现新的头痛类型。

发现新的头痛类型•20042004年年ICHD-2ICHD-2，，基本保持原来的分类，基本保持原来的分类，仅仅做了较少修订做了较少修订•是临床和研究的指南，是临床和研究的指南，是学术杂志发表的是学术杂志发表的要求偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II 偏头痛分型11.1 无先兆偏头痛21.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛31.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II 偏头痛分型41.4 视网膜性偏头痛561.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识•病史最重要病史最重要– –主要依据临床表现主要依据临床表现, ,注意头痛的部位注意头痛的部位, ,性质性质, ,程度程度, ,持续持续时间时间, ,伴随症状伴随症状, ,先兆表现和活动的影响先兆表现和活动的影响– –EEGEEG、、TCDTCD不推荐为常规诊断检查不推荐为常规诊断检查•收集病史的关键：收集病史的关键：– –时间：起病、频率、持续时间时间：起病、频率、持续时间– –特点：部位、程度、性质特点：部位、程度、性质– –原因：易感原因：易感, ,促发促发, ,加重加重, ,缓解及家族史缓解及家族史– –反应：发作时的活动及其限制，药物反应：发作时的活动及其限制，药物– –发作间期：感觉、担心发作间期：感觉、担心•患者日记有助于了解发作规律患者日记有助于了解发作规律, ,帮助诊断帮助诊断•儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显病史是诊断偏头痛的关键偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛日记（样本）3131天症状记录表天症状记录表天症状记录表天症状记录表日期：日期：日期：日期：________到到到到________跟踪记录你的偏头痛发作情况可使跟踪记录你的偏头痛发作情况可使跟踪记录你的偏头痛发作情况可使跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及你及你及你及你的医生能找到最佳的治疗方案。

你的医生能找到最佳的治疗方案你的医生能找到最佳的治疗方案你的医生能找到最佳的治疗方案使用使用使用使用以下代码填入表内以下代码填入表内以下代码填入表内以下代码填入表内M=M=头痛天数（如果严重则画圈）头痛天数（如果严重则画圈）头痛天数（如果严重则画圈）头痛天数（如果严重则画圈）W=W=缺勤或缺课天数缺勤或缺课天数缺勤或缺课天数缺勤或缺课天数A=A=休息休息休息休息OTC=OTC=使用非处方药的天数使用非处方药的天数使用非处方药的天数使用非处方药的天数RX=RX=使用处方药的天数使用处方药的天数使用处方药的天数使用处方药的天数N=N=恶心恶心恶心恶心V=V=呕吐呕吐呕吐呕吐L=L=光线敏感光线敏感光线敏感光线敏感S=S=声音敏感声音敏感声音敏感声音敏感PM=PM=活动时疼痛活动时疼痛活动时疼痛活动时疼痛1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131 14 41515161617171818191920202 21 12222232324242525262627272 28 8292930303131偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛日记偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛患者的体检•体检对患者的保证•注意查眼底•推荐查血压•注意查头颈肌压痛•查下颌和咀嚼活动•查脑膜刺激征偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识 偏头痛的神经影像学检查出现以下指征考虑影像学检查：出现以下指征考虑影像学检查：•异常的神经系统检查发现异常的神经系统检查发现•头痛频率或程度的急剧加重头痛频率或程度的急剧加重•头痛的性质发生变化头痛的性质发生变化•5050岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛•多种治疗无效的头痛多种治疗无效的头痛•有头晕或麻木等其他症状有头晕或麻木等其他症状偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛诊断流程详细的病史详细的病史和体检和体检警示表现警示表现考虑原发性考虑原发性表现不典型表现不典型?原发性头痛原发性头痛排除继发头痛排除继发头痛再排除继发头痛再排除继发头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的名称–无先兆偏头痛无先兆偏头痛( ( 普通型偏头痛普通型偏头痛,MO),MO)–先兆型偏头痛先兆型偏头痛 ( (经典型偏头痛经典型偏头痛, MA), MA) -1988 -1988年年IHS-1IHS-1和和20032003年年IHS-2IHS-2均不再将偏头均不再将偏头 痛称为痛称为””血管性头痛血管性头痛, ,血管神经性头痛血管神经性头痛”” -2004 -2004年年IHSIHS要求不得再以这些概念进行临要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究床诊断和临床研究偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识 偏头痛的诊断（1）原发性头痛的特点：•反复发作•发作间期无症状•临床综合征（IHS标准）•体格检查正常•无器质性原因•除外:药物滥用头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（2）1.11.1无先兆偏头痛无先兆偏头痛A.A.符合符合B-DB-D项特征的发作至少项特征的发作至少5 5次次B.B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 4 4～～7272小时小时C.C.有下列头痛特征中的至少有下列头痛特征中的至少2 2项项1.1.单侧性单侧性2.2.搏动性搏动性3.3.中或重度疼痛中或重度疼痛4.4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D.D.头痛过程中至少伴随下列头痛过程中至少伴随下列1 1项项1.1.恶心和恶心和( (或或) )呕吐呕吐2.2.畏光和畏声畏光和畏声E.E.不能归因于其它疾病不能归因于其它疾病偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（3）B-DB-D特征的发作至少特征的发作至少2 2次次A.先兆至少有下列的先兆至少有下列的1 1项项1.2.11.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆伴偏头痛性头痛的典型先兆B.符合表现符合表现, ,没有运动无力症状没有运动无力症状: :1.1.完全可逆的视觉症状完全可逆的视觉症状, ,包括阳性症状和包括阳性症状和( (或或) )阴性症状阴性症状2.2.完全可逆的感觉异常完全可逆的感觉异常, ,包括阳性表现和阴性表现包括阳性表现和阴性表现3.3.完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍C.C. C. 至少满足下列的至少满足下列的2 2项项: :1.1.同向视觉症状和同向视觉症状和( (或或) )单侧感觉症状单侧感觉症状2.2.至少至少1 1个先兆的发展过程超过个先兆的发展过程超过5 5分钟和分钟和( (或或) )不同先兆症状连续发不同先兆症状连续发生生, ,过程超过过程超过5 5分钟分钟3.3.症状持续症状持续5-605-60分钟分钟D.在先兆发生的同时或在先兆发生的同时或6060分钟内出现符合分钟内出现符合1.11.1标准的头痛标准的头痛E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（4）•典型先兆伴非偏头痛头痛（典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.21.2.2）） – –有典型先兆有典型先兆, ,头痛不符合头痛不符合1.11.1标准标准•典型先兆不伴头痛（典型先兆不伴头痛（1.2.31.2.3）） – –需与需与TIA,TIA,癫痫区别癫痫区别•家族性偏瘫性偏头痛（家族性偏瘫性偏头痛（1.2.41.2.4）） – –一级亲属有一级亲属有•散发性偏瘫性偏头痛（散发性偏瘫性偏头痛（1.2.51.2.5））– –一级亲属无一级亲属无偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（5）•基底型偏头痛基底型偏头痛(1.2.6(1.2.6））–原为基底动脉偏头痛原为基底动脉偏头痛–有下列两种可完全恢复的先兆有下列两种可完全恢复的先兆: : 构音障碍、构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等识丧失、双侧感觉异常等, ,但非肢体无力但非肢体无力–头痛表现同头痛表现同1.11.1标准标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（6）•儿童周期性综合征（儿童周期性综合征（1.31.3））– –周期性呕吐周期性呕吐（（1.3.11.3.1））: :持续持续1 1小时至小时至5 5天，发作性且程度天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，刻板，发作间期无任何异常，1 1小时内呕吐至少小时内呕吐至少4 4次，没次，没有其他胃肠道体征有其他胃肠道体征– –腹型偏头痛腹型偏头痛（（1.3.21.3.2））: : 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。

腹痛完全具备以下特点厌食腹痛完全具备以下特点: : 中线部位、脐周或难以中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度发作中至少有两次恶定位、性质为胀痛、程度中重度发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白心、呕吐或面色苍白– –取消交替性偏瘫取消交替性偏瘫– –良性阵发性眩晕良性阵发性眩晕（（1.3.31.3.3）） 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（7）•视网膜性偏头痛（视网膜性偏头痛（1.41.4）） •偏头痛并发症（偏头痛并发症（1.51.5）） – –慢性偏头痛慢性偏头痛（（1.5.11.5.1）） :15:15天天/ /月月,3,3月以上月以上, ,无滥用药无滥用药– –偏头痛持续状态偏头痛持续状态（（1.5.21.5.2）） : :超过超过7272小时小时, ,性质严重性质严重, ,衰衰弱弱– –无梗死的持续先兆无梗死的持续先兆（（1.5.31.5.3））Ø超过超过1 1周周Ø1 1小时至小时至1 1周为很可能的有先兆偏头痛（周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.21.6.2）） 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（8）•偏头痛性梗死（偏头痛性梗死（1.5.41.5.4））– –影像学证据影像学证据 •偏头痛触发的痫性发作（偏头痛触发的痫性发作（1.5.51.5.5））– –儿童儿童– –先兆先兆1 1小时内典型的癫痫发作小时内典型的癫痫发作•很可能的偏头痛（很可能的偏头痛（1.61.6））– –仅一条不符合标准仅一条不符合标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛筛查问卷共54个问题，可以作为以头痛为主诉患者就诊时的初筛问卷，可以根据回答“是”的数量趋势初步判定患者的头痛类型。

偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）1.1.当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是2.2.头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是3.3.当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是4.4.在过去在过去4 4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是5.5.在过去在过去4 4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是6.6.在过去在过去4 4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是小计（每项6分）小计（每项8分）小计（每项10分）小计（每项11分）小计（每项13分）依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。

• 评分≥56分，采用中度到重度疾病治疗方案• 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识 偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）请回答下列关于你请回答下列关于你3 3个月内所患所有头痛的问题将答案写在每个问题后面的方框内如果个月内所患所有头痛的问题将答案写在每个问题后面的方框内如果3 3个月内你未曾做过请填个月内你未曾做过请填0 01.1.3 3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天天 2.2.3 3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1 1个问题中个问题中你没能工作或学习的天数）？你没能工作或学习的天数）？ 天天 3.3.3 3个月内因为头痛你有几天没能做家务？个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天天 4.4.3 3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3 3个问题中你没能个问题中你没能做家务的天数）？做家务的天数）？ 天天 5.5.3 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天天A A、、3 3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1 1天，则每天都计）天，则每天都计） 天天 B B、在、在0-100-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0 0为根本不痛，为根本不痛，1010为痛为痛到了极点）到了极点） 天天偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗①①急性发作期治疗急性发作期治疗②②预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识预防预防非药物非药物急性急性偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望因此树立患者正确的治疗预期非常重要偏头痛患者的治疗期望76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛急性期治疗• •目的目的: : 缓解疼痛缓解疼痛, ,消除伴随症状消除伴随症状, ,恢复功能恢复功能• •药物药物: :– –非特异性治疗非特异性治疗: : NSAIDsNSAIDs; ; 巴比妥类巴比妥类; ;阿片类阿片类– –特异性治疗特异性治疗: : 麦角类麦角类; ;曲坦类曲坦类• •选用方法：选用方法：– –分层法分层法– –阶梯法阶梯法• •使用时机：尽早使用时机：尽早• •止吐和促进胃动力药止吐和促进胃动力药• •使用频率：不宜多使用频率：不宜多, ,避免药物滥用避免药物滥用偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识NSAIDsNSAIDs和止吐剂有很好疗效和止吐剂有很好疗效偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识各类曲坦类药物均有很好的研究证据各类曲坦类药物均有很好的研究证据偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用减少门 减少急减少CT 减少MRI诊次数 诊次数检查 检查偏头痛的预防性治疗Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识频率频率残疾残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗的适应症•近近3 3月内月内, ,平均每月发作平均每月发作2 2次或头痛日超过次或头痛日超过4 4天天•急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗•每周至少使用止痛药物每周至少使用止痛药物2 2次以上次以上•特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛•患者的倾向患者的倾向•月经性偏头痛月经性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗的原则•排除止痛药物的滥用•循证地选择疗效确切且不良反应少的药物•从小剂量开始,逐渐加量•4-8周评估疗效•坚持3-6月的疗程•确立正确的预防期望偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗的药物选择–钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)–β受体阻断剂(普萘洛尔证据多)–抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)–抗抑郁剂(阿米替林证据多)–5-HT拮抗剂(苯噻啶)–其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁偏头痛的预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防治疗证据总结Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防治疗证据总结Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识氟桂利嗪预防治疗偏头痛疗效与高剂量普萘洛尔相当•在与高剂量普萘洛尔比较预防性治疗偏头痛的临床研究中（N=808），氟桂利嗪和普萘洛尔均可减少偏头痛发作。

HC Diener et al. Cephalalgia 2002; 22: 209-221.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识德国神经科学会和德国偏头痛和头痛学会对治疗头痛发作和预防偏头痛的建议重要建议综述重要建议综述1.1.5-HT1B/1D5-HT1B/1D拮抗剂（按英文字母顺序）阿莫曲坦，依来曲普坦拮抗剂（按英文字母顺序）阿莫曲坦，依来曲普坦 ，夫罗曲坦，，夫罗曲坦，诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最佳（佳（A A）；）；2.2.ErgotamneErgotamne对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研究完全证实（对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研究完全证实（B B）；）；3.3.非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药（非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）可有效治疗偏头痛（）可有效治疗偏头痛（A A）；）；4.4.非药物治疗方法很少经对照研究验证（非药物治疗方法很少经对照研究验证（C C）；）；5.5.如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗（如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗（A A）：）：– –偏头痛预防治疗首选包括偏头痛预防治疗首选包括ββ受体阻滞剂（受体阻滞剂（A A））美托洛尔和普萘洛尔、钙美托洛尔和普萘洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪（离子拮抗剂氟桂利嗪（A A）和抗惊厥药丙戊酸（）和抗惊厥药丙戊酸（A A）及托吡酯（）及托吡酯（A A）。

– –偏头痛预防治疗的二线选择包括偏头痛预防治疗的二线选择包括ββ受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛比索洛尔尔（（B B），萘普生），萘普生（（B B）、乙酰水杨酸（）、乙酰水杨酸（C C）、镁剂（）、镁剂（C C）、艾菊（）、艾菊（B B）和阿米替林（）和阿米替林（B B）；）；– –药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗（药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗（A A）和有氧锻炼）和有氧锻炼（（B B）；）；– –偏头痛发作频率非常高（偏头痛发作频率非常高（≥≥3 3次次/ /月）及生活质量下降明显的患者应接月）及生活质量下降明显的患者应接受心理治疗（受心理治疗（A A）偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识EFNS(欧洲神经学学会欧洲神经学学会) )指南指南关于偏头痛预防性治疗的推荐首选药物关于偏头痛预防性治疗的推荐首选药物A A钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂：氟桂利嗪（氟桂利嗪（5-10毫克毫克/天）天）β受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔（美托洛尔（50-200毫克毫克/天）天）普萘洛尔（普萘洛尔（40-240毫克毫克/天）天）神经系统抑制剂神经系统抑制剂丙戊酸（丙戊酸（500-1800毫克毫克/天）天）托吡酯（托吡酯（25-100毫克毫克/天）天）A AA AEFNS guideline on the drug treatment of migraine-report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006. 13: 560-572.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识致谢致谢《《《《中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志》》》》编辑部编辑部编辑部编辑部西安杨森制药有限公司西安杨森制药有限公司西安杨森制药有限公司西安杨森制药有限公司偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识。