急性胃肠炎病历4700字.docx

    急性胃肠炎病历4700字    医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语患者未作任何治疗，上述症状无缓解患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒无其它不良嗜好23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁传染病及遗传病史 1 - 4?650岁，家族中无28?30XX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： №：体 格 检 查T36.5oc P86次/分 R26次/分 BP 128/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题舌淡红，苔厚腻，脉滑全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音未见异常周围血管征腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性肠鸣音10—14次/分脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如肛门直肠外生殖器未查生理反射存在，病理征未引出辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×10/L，RBC：3.95×10/L, Hb：912117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L 入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎- 2 - 9XX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： №：首次病程记录年8月30日10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟于年8月30日1Am入院病史特点如下：1、 老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；2、于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。

患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次3、查体：T36.5c，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑心肺未见异常腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分生理反射存在，病理征未引出4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×10/L，RBC：3.95×10/L, Hb：912o117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L 综上所述，入院诊断：中医诊断：泄泻—食滞肠胃 9诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差舌红，苔腻，脉滑辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。

舌苔、脉象为食滞肠胃之征鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次 - 3 -XX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： №：数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减二者不难分辨西医诊断：急性胃肠炎 诊断依据：①老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史②有中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解的临床表现③查体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分诊疗计划：1、 消化内科护理常规；2、 二级护理；3、 中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减山楂15g 神曲15g 木香15g 莱菔子15g陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 连翘12g鸡内金12g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服4、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗5、 辨证施护：易消化清洁饮食年8月31日9Am 某某科主任查房记录今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。

小便正常查体：T36.8oc，P86次/分，R21次/分，BP128/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑心肺未见异常腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4—6次/分某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗已遵照指示执行今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变 - 4 -XX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： №：年9月1日6Pm 出院记录，女，52岁，农民，于年8月30日1Am入院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号：患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。

查体：T36.5c，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑心肺未见异常腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分生理反射存在，病理征未引出辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L 入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、抑酸及对症治疗出院时患者诉恶心较入院时明显好转，未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适，精神食欲可，解黄色稀大便1次/天，量约80g/次小便正常查体：T36.5oc，P86次/分，R21次/分，BP124/80mmHg，心肺未见异常腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音3—6次/分患者病情明显好转，于今日自动出院。

出院诊断：中医诊断：腹痛- 5 - 912oXX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： №：食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎出院医嘱：清淡清洁饮食 6 -第二篇：急性胃炎 呕吐住院病历 1400字住院病历姓 名： 何泽环 职 业： 散居儿童性 别： 男 工作单位： 无年 龄： 1岁1月 联系： 15895881182婚 否： 未婚 出生日期： 2010-05-27民 族： 汉族 入院日期： 2011-07-02 13:10:00出 生 地： 南京 常住地址：南京市建邺区兴隆大街79号 证件类型： 身份证 证件号码： 无联系人姓名： 唐晓兰 联系人： 15895881182发病节气： 春分 病史陈述者：患儿妈妈 (注明与患者关系) 记录日期：2011-07-02主诉：呕吐间作7月，再发6天现病史：患儿6个月大时无明显诱因出现呕吐，无发热，无腹泻，至儿童医院就诊治疗（具体治疗不详）后缓解，其后患儿频繁出现呕吐，进食、饮食后多发，大便稀，多夹不消化食物，大便次数正常，有时可伴发热咳嗽，经推拿、中药口服或补液等治疗后，症状可缓解6天前患儿再次出现频繁呕吐，食入即吐，患儿食欲可，精神可，至儿童医院就诊，经补液、止吐等对症治疗后，呕吐症状未明显缓解，今至本院门诊就诊，现为求进一步系统诊治收住入院。

入院时症见：患儿精神可，哭闹明显，哭时有泪，呕吐次数具体不详，呕吐为胃内容物，无发热流涕，无咳嗽气喘，大便质稀，夹不消化食物，未见粘液及脓血，今日大便一次，夜寐欠安，小便量正常，色黄既往史：既往否认“高热惊厥”史，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等其他传染病病史，否认重大手术外伤史及输血史个人史：G1P1，足月剖宫产，生长发育同同龄儿，预防接种按时进行 过敏史：否认药物食物及其他过敏史遗传史：无家族性遗传病史体 格 检 查T：37.4℃（腋温） P：124次/分 R：28次/分 W：8kg神志清，精神可，发育正常，营养中等，抱入病房，查体欠合作，哭闹明显皮肤黏膜弹性尚可，未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大头颅大小正常，无畸形，前囟未闭，约2×2cm，囟门轻度凹陷双目对称，眼窝无明显凹陷，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对。