神经系统症状及检查.ppt

神经系统症状及检查（History and Neurological Examination）2004-3-8Case 1患者，女性，54岁，突发意识丧失、四肢抽搐半小时伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色既往有高血压病史，未正规服用药物否认有糖尿病、心脏病史诊断疾病：病史采集 查体 定位 初步诊断 针对性辅助检查 明确诊断 定性勘破案件：了解案情 勘察现场 圈定疑凶 针对性检查 收集证据 破案 诊断疾病v完善的病史采集（60%时间）v现病史v既往史v个人史v家族史v完整详细的全身查体（40%时间)v内科查体v神经系统查体现病史采集起病情况与患病时间主要症状特点 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素病因与诱因病情发展与演变伴随症状诊治经过病程中一般状况精神 食欲 睡眠 大小便常见神经系统症状头痛：先兆 闪光 畏光等部位 全头痛 局部头痛时间 持续性/发作性性质 隐痛 胀痛 跳痛 钻痛 紧箍痛加重因素 季节 气候 体位 头位 饮食 睡眠 情绪等 伴随症状 头晕 视物不清 耳鸣 失语 瘫痪等常见神经系统症状疼痛：部位 性质 规律 伴随症状感觉障碍：性质（感觉减退、感觉消失、感觉过敏）分布范围 发作过程抽搐：先兆 发作过程 发作后症状 病程经过（初次发作年龄、频率、有无诱因、治疗经过）瘫痪：起病急缓 部位（单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫）性质 进展情况 伴发症状神经系统检查神经系统检查Neurologic Examination)所需工具扣诊锤 128 and 512 (or 1024) Hz 音叉 视力表 手电筒 棉签 握力器眼底镜神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status 2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests Mental Status意识清晰嗜睡：轻微刺激可醒，醒后对答较清楚，但刺激一去易再次入睡昏睡：需较强刺激才能唤醒，仅可简单模糊对答昏迷：意识完全丧失,对言语刺激无应答反应 浅昏迷：浅昏迷：意识丧失，但有反射和部分无意 识自发动作 深昏迷：全身松弛，各种反射全部丧失, 生命体征明显改变意识障碍特殊表现意识障碍特殊表现去大脑皮质状态：去大脑皮质状态：去大脑皮质状态：去大脑皮质状态：大脑皮质较广泛的损害大脑皮质较广泛的损害, , 无无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳性。

身体姿势为上肢屈曲性身体姿势为上肢屈曲, ,下肢伸直下肢伸直, ,称去皮层称去皮层强直谵妄：谵妄：谵妄：谵妄：意识清晰度下降的同时，精神状态不正意识清晰度下降的同时，精神状态不正常，有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向常，有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触力丧失，不能与周围环境建立正常的接触检查方法检查方法记忆力计算力判断力自知力失语：感觉性失语、运动性失语神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status 2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests 颅神经检查I -嗅神经 Olfactory检查方法：堵住一侧鼻孔嗅香皂、樟脑、牙膏等注意不能用酒精或其他有毒的气体II - 视神经 Optic视力：近视力视野：眼球固定时所能看到的注视点以外 的空间范围对照法；视野计 眼底：1.视乳头颜色、大小、形态、边缘 2.动静脉比例 3.视网膜及黄斑区有无渗出物、出 血、色素沉着及水肿II - 视神经 Optic视力：视力：近视力近视力视野：视野：眼球固定时所能看到的注视点以眼球固定时所能看到的注视点以外外 的空间范围。

的空间范围对照法对照法；视野计；视野计 眼底：眼底：1.视乳头颜色、大小、形态、边缘视乳头颜色、大小、形态、边缘 2.动静脉比例动静脉比例 3.视网膜及黄斑区有无渗出物、出视网膜及黄斑区有无渗出物、出 血、色素沉着及水肿血、色素沉着及水肿 III 动眼神经(Oculomotor) IV滑车神经(Trochlear ) VI 外展神经(Abducens)眼外肌：支配提睑和眼球运动动眼神经：提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、 下斜肌滑车神经：上斜肌外展神经：外直肌瞳孔：（交大副小）扩瞳：下丘脑交感中枢→脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）→三叉神经眼支→瞳孔扩大缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌检查方法检查方法眼裂：大小，有无眼睑下垂、是否对称眼球位置眼球运动：内上、外上、内下、外下、左、右各方向转动，如有运动受限，注意其受限方向和程度，注意有无眼球震颤和复视（图）瞳孔：大小形状，两侧是否等大 对光反射：直接对光反射、间接对光反射调节反射瞳孔对光反射径路瞳孔对光反射径路 视网膜视觉纤维视网膜视觉纤维→→视乳头视乳头→→视神经视神经/ /孔孔入颅入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）→→视束视束→→中脑顶盖前区和上丘中脑顶盖前区和上丘→E-W→E-W氏氏核核→→动眼神经动眼神经动眼神经麻痹： 上睑下垂、眼球外斜视，复视上睑下垂、眼球外斜视，复视 眼球不能向上、内运动，向下运动受限眼球不能向上、内运动，向下运动受限 瞳孔散大、光反射及调节反射消失瞳孔散大、光反射及调节反射消失滑车神经麻痹： 眼球不能向外下转动，伴复视，较少见眼球不能向外下转动，伴复视，较少见 （患者是上楼困难还是下楼困难？）（患者是上楼困难还是下楼困难？）外展神经麻痹： 内斜视，眼球不能向外侧转动，伴复视内斜视，眼球不能向外侧转动，伴复视V 三 叉 神 经Trigeminal感觉功能：痛、触觉和温度觉运动功能：咬肌、颞肌有无萎缩，让病人作咀嚼动作，两侧肌力是否对称角膜反射：直接角膜反射、间接角膜反射 传入神经：三叉神经；传出神经：面神经下颌反射：口略张开，扣击置于下颌中央检查者的拇指，下颌上提VII 面 神 经Facial Nerve运动：脑桥面神经核 面部表情肌上部面肌受双侧皮质延髓束支配下部面肌受对侧皮质延髓束支配感觉：味觉 膝状神经节 脑桥孤束核检查方法：外观：额纹、鼻唇沟是否对称运动：皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气周围性面瘫：上、下半部面肌瘫痪中枢性面瘫：下半部面肌瘫痪味觉：糖、醋、盐或奎宁溶液VIII听 神 经Acoustic Nerve耳蜗神经：螺旋器 内耳螺旋神经节 脑桥蜗神经前后核 外侧丘系 内侧膝状体 听辐射 颞叶前庭神经：半规管壶腹、椭圆囊和球囊 内耳前庭神经节 脑桥、延髓前庭核耳蜗神经： 听力Rinner试验：正常气导 > 骨导神经性耳聋：气导 > 骨导，但均短于正常传导性耳聋：骨导 > 气导Weber试验：正常居中神经性耳聋：偏向健侧传导性耳聋：偏向患侧前庭神经：•眼球震颤•闭目难立征•定位试验•诱发现象：冷热水试验、旋转试验IX舌咽 GlossopharyngealX迷走神经Vagus检查方法：运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，张口发“啊”音，正常时两侧软腭上提对称，悬雍垂居中。

一侧麻痹时，悬雍垂偏向健侧感觉：轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉舌后1/3味觉咽反射：患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应XIXI副神经AccessoryAccessory分布于胸锁乳突肌及斜方肌上部胸锁乳突肌的功能为使头转向对侧斜方肌上部支配耸肩动作XII舌下神经Hypoglossal发自延髓舌下神经核，经舌下神经管到颅外，支配舌肌，舌下神经只接受对侧皮质延髓束支配观察伸舌时有无偏斜、舌肌有无萎缩及肌束颤动一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests 运动系统检查肌容积 Muscle Bulk肌张力 Muscle Tone肌力 Muscle Strength共济运动 Coordination不自主运动 Involuntary Movements姿势和步态 Stance and Gait肌容积Muscle Bulk ：肌肉的外形和体积，有无肌肉萎缩、肥大，测周径，如有应确定其分布及范围，作两侧对称部位的比较肌张力Muscle ToneAsk the patient to relax. Flex and extend the patient's fingers, wrist, and elbow. Flex and extend patient's ankle and knee. There is normally a small, continuous resistance to passive movement. Observe for decreased (flaccid) or increased (rigid/spastic) tone.肌力Muscle Strength：六级分级法： 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可见收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能作抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力共济运动共济运动Coordination肢体:指鼻试验：快复轮替动作：Rapid Alternating MovementsRapid Alternating Movements跟膝胫试验：躯干:闭目难立征（Romberg征)直线行走试验共济运动共济运动Coordination肢体:•指鼻试验：•快复轮替动作：•跟膝胫试验：躯干躯干: :•闭目难立征（Romberg征)•直线行走试验不自主运动不自主运动Involuntary Movements：： —舞蹈样动作—手足徐动—震颤—抽搐—肌束震颤—肌阵挛等姿势和步态姿势和步态Stance and Gait：：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调性步态慌张步态跨阈步态摇摆步态（鸭步）姿势和步态姿势和步态Stance and Gait：：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调性步态慌张步态跨阈步态摇摆步态（鸭步）姿势和步态姿势和步态Stance and Gait：：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调性步态慌张步态跨阈步态摇摆步态（鸭步）姿势和步态姿势和步态Stance and Gait：：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调性步态慌张步态跨阈步态摇摆步态（鸭步）姿势和步态姿势和步态Position and Gait：：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调性步态慌张步态跨阈步态摇摆步态（鸭步）上下运动神经元瘫痪鉴别 上运动神经元 下运动神经元瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性 降低，呈弛缓性腱反射 增强 减弱或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或废用性萎缩 明显肌束震颤 无 可有神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status 2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests 感觉系统检查浅感觉深感觉复合感觉检查方法注意事项：患者意识清晰，检查时患者闭目，忌用暗示性提问；检查时注意左右侧和远近端的对比；用力要均匀；检查方向与神经分布垂直（躯干检查时应纵行查，肢体应环行）；有感觉障碍时应从感觉障碍区查至感觉正常区，记录部位和范围浅感觉：痛觉:检查痛觉可用大头针触觉:可用棉签温度觉:可用装热水与冷水的试管深感觉：运动觉：夹住患者的手指或足趾两侧，上下移动，判断方向位置觉：将患者肢体放置某位置，令闭目判断震动觉：用震动的音叉柄置于骨突起处复合感觉：实体觉：闭目用单手触摸常用的熟悉物件定位觉：闭目用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者说出刺激部位两点辨别觉：闭目用两脚规分开同时接触患者皮肤，如感到为两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止图形觉：闭目判断皮肤上划的简单图形感觉障碍的性质感觉减退或缺失感觉异常感觉过敏放射痛感觉障碍的分布形式周围型 脑干型丘脑型 节段型传导束型 内囊型皮质型神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status 2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests 反射检查深反射（腱反射）浅反射病理反射深反射反射弧：感受器 传入神经元（感觉神经） 反射中枢（脊髓） 传出神经元（运动神经） 效应器（肌肉）检查时患者要合作，肢体应放松、对称和位置适当；检查者扣击力量要均等，两侧对比检查。

腱反射的强弱可分为消失（-）、减弱（+）、正常（++）、增强（+++）和亢进（++++，常伴阵挛）反射不对称是神经损害的重要定位体征主要的深反射：主要的深反射：1、肱二头肌反射：颈5-62、桡骨膜反射：颈5-63、肱三头肌反射：颈6-74、膝反射：腰2-45、踝反射：骶1-26、Hoffmann征：7、阵挛：髌阵挛、踝阵挛浅反射腹壁反射（胸7-12，肋间神经）：患者仰卧，下肢略屈曲，使腹壁松弛，检查者用棉签沿肋缘下（胸7-8）、平脐（胸9-10）、腹股沟上（胸11-12）的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，该侧腹肌收缩提睾反射（腰1-2）：划大腿内侧皮肤，同侧提睾肌收缩肛门反射（骶4-5）：轻划肛门周围皮肤，反应为肛门外括约肌收缩病理反射Babinski 征：Chaddock征：Oppenheim征：Gordon征：神经系统检查纲要神经系统检查纲要1.Mental Status 2.Cranial Nerves 3.Motor 4.Sensory 5.Reflexes6.Special Tests  脑膜刺激征•颈强直•Kernig征•Brudzinski征植物神经检查一般观察：皮肤及粘膜 ，毛发及指甲，出汗、括约肌功能、性功能自主神经反射： 1.眼心反射：压迫眼球引起心率减慢 2.卧立位试验：立卧位脉率 3.皮肤划痕试验 4.竖毛反射 5.发汗试验：碘淀粉法小小 结结•意识状况（意识水平和意识内容）意识状况（意识水平和意识内容）•颅神经颅神经•运动系统（肌容积、肌力、肌张力、不自主运运动系统（肌容积、肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、姿势与步态）动、共济运动、姿势与步态）•感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）•反射（浅反射、深反射、病理反射）反射（浅反射、深反射、病理反射）•脑膜刺激征脑膜刺激征•植物神经检查植物神经检查重点与难点重点意识障碍的分类(昏迷、嗜睡)上、下运动神经元性瘫痪的特点感觉系统检查的注意事项难点颅神经检查的方法与意义练习题 1、女，68岁，左上睑下垂，左眼球仅能外展，瞳孔扩大，直接、间接对光反射消失，最可能病变是： A.右侧面神经左展神经麻痹 B.左动眼神经麻痹 C.左视神经病变 D.右额叶病变 E.左Horner综合征练习题2、男，28岁，左侧的直接与间接角膜反射都消失，右侧的直接与间接角膜反射都存在。

病变在于： A．右侧面神经 B．右侧三叉神经 C．左侧面神经 D．左侧三叉神经 E．以上都不是练习题3、男，65岁，高血压史十余年，今晨发现，左皱额不能，左眼不能闭合，口角向右歪斜，左露齿鼓腮动作均差，余神经系统检查均(一)，该病人病变部位在， A．右侧内囊区 B．左侧内囊区 C．右侧面神经 D ．左侧面神经 E ．左动眼神经练习题4、病人因吞咽障碍，舌肌萎缩伸舌不能，诊断为球麻痹，病变部位在： A．双侧大脑半球 B．脑桥 C．延髓 D．舌咽、迷走神经 E ．舌下神经练习题5、下列哪项不是下运动神经元瘫痪的特点? A．肌张力增高 B．腱反射减低或消失 C．无病理反射 D．肌萎缩明显 E ．瘫痪以肌群为主练习题6、下列哪项不是检查小脑功能的方法? A．指鼻试验 B．快复轮替试验 C ．肌张力检查 D．病理反射 E ．跟膝胫试验练习题7、下列各种反射，哪项不是浅反射? A．腹壁反射 B．提睾反射 C．桡反射 D．跖反射 E．肛门反射 。