放射委托书范文.doc
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放射委托书范文 一、受委托方：深圳市职业病防治院 联系人：王俊生、张怡、罗晋甘()：61385646邮箱：#url#地址：深圳市罗湖区桂园北路70号（放射卫生科） 二、委托方：地址：负责人：：联系人：职务：：： 三、委托放射卫生技术服务依据：《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》 四、委托内容 （一）项目： □放射工作场所卫生防护检测□医用x射线机（含ct）影像质量控制检测□外照射个人剂量检测□建设项目职业病危害放射防护预评价□建设项目职业病危害放射防护控制效果评价□其它委托 1、防护检测、个人剂量：按物价部门批准的收费标准执行（①个人剂量：30元/人次，环境累积剂量：75元/个次；②场所防护检测：150元／测点（以6个测点起计）；③医用诊断x射线机影像质量检测：2000元／台次；④采样费：194元/天；⑤现场监测费：20元/人天等） 2、建设项目评价：协商收费 温馨提示：个人剂量计内探测元件属高灵敏器件，请按要求正确佩戴与使用，若个人剂量计损坏或丢失，需照价赔偿，每个100元。
六、委托方声明 在委托深圳市职业病防治院承担放射卫生技术服务的活动中，委托方所提供的相关资料应具有真实性和客观性，并承担与此有关的法律责任 委托方经办人（签字）：委托方（公章） 年月日 。
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