纵行带蒂岛状包皮瓣ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂.doc

纵行带蒂岛状包皮瓣I期尿道成形术治疗尿道下裂摘要：目的评价纵行带蒂岛状包皮瓣I期尿道成形术治疗尿道下裂的疗 效方法回顾总结114例尿道下裂I期尿道成形术患者临床资料，采用纵行带蒂 岛状包皮瓣70例，联合尿道口附近皮肤44例平均重建尿道长度3. 8cm结果I 期手术成功率94. 74%,其中尿痿5. 26%术后1月内排尿异常21. 93%未发生器 质性尿道狭窄104例随访3个月-2年，阴茎外观及排尿均良好；10例失访结 论对伴有阴茎下弯的、尿道板发育不好的阴茎型及阴茎阴囊型尿道下裂患者，纵 行带蒂岛状包皮瓣I期尿道成形术疗效好，并发症少关键词：尿道下裂；外科皮瓣；尿道成形术1995-2005年应用纵行带蒂岛状包皮瓣或联合尿道口附近皮肤行I期尿道成 形术治疗尿道下裂114例，现报告如下1资料与方法1. 1临床资料 本组114例，年龄1.8岁-21岁，平均6.7岁其中阴茎型74 例，阴茎阴囊型33例，会阴型7例合并隐睾4例1.2手术方法 基础加静脉复合麻醉下，取平卧位距冠状沟0.5cm环切包皮, 自BUCKS筋膜浅层脱套阴茎皮肤至根部，彻底切除纤维索带及发育不良、呈膜状 的远段尿道，矫正阴茎下弯畸形。

按文献［1］介绍的方法取纵行带蒂岛状包皮瓣, 行I期尿道成形术（简称包皮瓣法）皮瓣宽1.2-1. 5cm,在蒂部无血管区做一纽 扣孔，经此孔将包皮瓣转移于阴茎腹侧将皮瓣包绕硅胶管，于皮下及筋膜层双 层连续内翻缝合成皮管阴茎头翼状解剖，将皮管的开口腹侧修剪呈斜面状，缝 于阴茎头正位将转移皮瓣血管蒂的两翼及下部与海绵体缝合，覆盖尿道及尿道 吻合口修剪并缝合阴茎部皮肤若阴茎伸直后，实测尿道缺损长度超过3. 5c叫 或包皮瓣不丰富，可用Duplay法或阴囊中缝皮肤成形近侧段尿道1.0-2. 5cm,再 取纵行带蒂岛状包皮瓣成形远侧段尿道（简称联合皮瓣法）术后不作膀胱造痿， 留置多侧孔硅胶导尿管9-12do 口服镇静剂，预防感染治疗拔尿管后坚持温盐 水坐浴3月以上2结果本组I期手术成功率94.74%,尿痿5. 26%（表1）, 104例随访3个月-2年， 阴茎外观及排尿均良好其中3例尿痿者经带管排尿12d自愈（即将4-5cmF8-F10 多侧孔硅胶管留置尿道内，近端越过吻合口，远端用丝线固定于尿道外口，患儿 自行排尿），另3例术后1年再次手术修补治愈术后1月复诊，有25例排尿异 常，表现为尿线偏斜及喷洒，尿后滴沥，经2%-3%温盐水坐浴及短时间带管排尿 （7-14d）,随访3个月以上，恢复正常排尿。

本组病例未发生器质性尿道狭窄表1尿道下裂I期尿道成形术结果（略）3讨论3.1纵行带蒂岛状包皮瓣手术设计的合理性临床工作中，外科医生对尿道下 裂患者，更关注的是阴茎下弯的矫正和尿道重建，但患者及家属更关心的是阴茎 的外观，因为它直接影响着患者能否融入社会和其他人一样正常生活，也影响患 者的精神心理健康甚至性功能据Bracka［2］报道196例平均22岁的患者，1/3 对阴茎外观感到失望，近一半要求再矫治；72%的青年人认为正常外观是取得正常 功能的重要保证同时尿道正位开口于阴茎头部，对保持术后排尿功能的正常是 极其重要的由于纵行带蒂岛状包皮瓣向阴茎腹侧转移时，采用血管蒂中部无血 管区纽扣状打孔，使血管蒂顺位均匀分布于阴茎两侧，术后阴茎无明显扭曲及不 对称；采用阴茎头翼状解剖，将重建尿道缝至阴茎头部，外观更接近正常成形 尿道的纵行缝合部紧贴阴茎海绵体，且包皮瓣蒂部组织对尿道两侧和尿道吻合部 的有效覆盖，有利于减少尿痿的发生 3.2手术技巧的体会尿道下裂成形术最常见的并发症是尿痿，而最难处理的并发症是尿道狭窄及皮瓣坏死，严重者会 导致手术失败，再次手术也因皮肤缺少而很困难本组病例1期手术成功率 94.74%,术后尿痿发生率仅为5.26%,未发生需再次手术的尿道狭窄及皮瓣坏死。

我们体会减少术后并发症的关键在于：①矫正阴茎下弯一定要彻底，必须切除无 海绵体的、呈膜状的远段尿道，以保证尿道吻合口处良好血供，再根据实测尿道 缺损段长度确定手术方案②切取包皮瓣控制在3. 5cm以内，太长可致皮瓣缺血; 宽约1.2-1. 5cm,以能无张力裹住F8或F10导尿管为宜，太紧易导致皮瓣边缘缺 血、坏死，太松则影响术后排尿③切取皮瓣在包皮帽的一侧，以使另一侧皮肤 能整片覆盖在成形尿道外④于皮下游离切取皮瓣，可在1・5或2倍额头放大镜 下进行，以保护血管，使其有最广泛的筋膜血管蒂供血；筋膜血管蒂长度合适， 以能无张力将皮瓣转移于阴茎腹侧为宜⑤将皮瓣筋膜蒂的两翼及下部与海绵体 缝合，以有效覆盖成形尿道及尿道吻合口⑥将尿道吻合口及尿道外口修剪呈斜 面状，可有效预防术后尿道狭窄⑦翼状解剖、成形阴茎头缝合，较打孔器更能 使阴茎头呈锥形外观，接近正常，且成形后尿道外口呈斜面裂隙状，不易狭窄， 但要注意两翼皮瓣宽度不小于0・5c叫在两翼皮瓣下缝合2-3针，以防止阴茎头 切口裂开⑧于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合成皮管，可使皮缘对合紧密，减 少术后成形尿道内积血3.3术后管理 从本组病例术后观察，术后保持尿液引流通畅对于保证手术成 功非常重要，明显减少了患者感染机会和痛苦，也便于术后护理。

我们赞同陈绍 基等［3］用高质量多侧孔硅胶管作尿道支架管兼引流尿液，而不同时作膀胱造痿以 行近侧尿流转向因为仅有一根导尿管留置于膀胱内，对膀胱刺激小；而尿液本 身是无菌的，又有抗生素在内，对尿道的少量冲洗，可避免切口处渗出物在尿道 内的积聚和黏连我们将侧孔作于导管膀胱端，长约4. 0-6. 0cm,伸入膀胱内 2. 0-3. 0c叫与将多个侧孔打在导管成形皮管段上不同［4］,更有利于引流膀胱， 防止过早经新尿道排尿产生高压影响愈合从术后观察看，小儿阴茎皮肤分泌物 少，双层连续内翻缝合成皮管较紧密，也很少有渗血溢于皮管内，不需要特别冲 洗术后5-6d配合频谱仪理疗，减轻包皮水肿，保持创面干燥，有利于防止感染 术后不常规使用止血药，若皮瓣色泽较暗，疑有皮瓣静脉淤血、血栓形成，可适 当使用血管活性药物[5],如丹参注射液、6542等，外喷“金因肽”(重组人表皮 生长因子衍生物外用喷剂)，有利于皮瓣成活所有患者术后均用2%-3%温盐水坐 浴3个月以上，可减轻皮肤水肿、软化瘢痕对术后1月内，因皮瓣水肿、渗出 物积聚和黏连所致尿线偏斜及喷洒、尿后滴沥等排尿异常者，经F8-F10尿道探子 探查，排除尿道狭窄后，可带管排尿7-14d,可减少尿道扩张，有效预防尿道狭 窄。

参考文献：[1] Chen SJ, Wang GY, Wang MH. Modified longitudinal preputial Island flap urethroplasty for repair of hypospadias: results in 60 patients [J]・ J Urol, 1993, 149: 814.[2] Bracka A. A longterm view of hypospadias [J]・ Brit J surg, 1989, 42: 251255・[3] 陈绍基，黄鲁刚.重型尿道下裂的治疗[J].中华小儿外科杂志，1997, 18: 279281 ・[4] 欧善际，李浩勇，彭晓晖，等.自制尿道支架引流管在尿道成形术中的应 用[J].现代泌尿外科杂志，2005,10 (1):49.[5] 张青汉，夏炎森，叶绪龙，等.不同皮瓣在尿道下裂手术的应用[J].现 代泌尿外科杂志，2002,7 (2): 103104.。