护理质量安全管理手册.docx

韩城矿务局第二医院护理质量安全管理手册韩局二院护理部护理质量管理委员会、组织结构主任：惠小芹委员：马雪毅 贺燕雷月娥 李燕娥高芳琴杜艳胥桂增 孙桂英薛晓莲二、委员会工作制度1、 建立完善二级护理质量管理组织加强对全院各级护理人员的质 量教育及护 理工作质量考核，提高医院护理质量2、 由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理 工作制度、护理质量考核标准及工作程序3、 为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理 工作质量进 行考核检查，并进行统计分析实行科学量化管理4、 落实以病人效果为依据的质量评价标准质量管理委员会将护理质量考核结 果进行综合分析，找出存在问题，分析原因，及时反馈到各科室，并采取相应的改进措 施5、 为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病 人对护理工作的满意度，并实行公平、公开和激励的原则6、 加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核，组织学习新理论、新技 术，不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质7、 质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教 育，杜绝护理差错事故隐患。

按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作一、 管理组织：1、 包括医院护理质量安全管理委员会和科质量安全控制组织2、 实行二级质量安全管理二、 管理措施：1、 制定护理管理服务理念2、 制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措 施3、 制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措 施4、 制定质量考评制度，院科两级定期进行质量考评、分析和评价5、 院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育 活动6、 制定详细的教育培训计划，挺高护理人员技术水平，保证护理质量三、奖惩办法：1、 质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合2、 按具体的考评办法进行奖罚措施兑现「步加强质量管理工作管理目标如下：合格率三90%合格率100%合格率三95%合格率100%合格率100%合格率三80%合格率100%合格率三95%合格率三90%0合格率100%0、护理部每对存在问根据二级甲等医院质量管理要求，护理部在总结历年度工作经验教训的基础上，对本年度质量管理工作具体安排如下：、实行院科两级质量控制体系，进、确定本年度质量安全管理的重点、(1) 特护、一级护理质量(2) 基础护理质量(3) 护理文件书写质量(4) 急救物品器材元好情况(5) 常规器械消毒火菌合格率(6) 入院评估符合率(7) 健康教育实施率(8) 健康教育知晓率(9) 病人满意度(10) 年褥疮发生率(11) 护理人员三基考核合格率(12) 严重差错事故发生率三、严格执行质量管理考评制度和措施(1)季度组织院质控成员进行全院质量检查工作，题，进行汇总、分析，及时召集质量委员会成员召开护理质量分析会，通报并提出整改 措施，并监督改进工作，对改进结果随时进行通报。

2) 、科室将护理质量检查项目分解到每个成员，并要求做好质量自查 和互查工作，每月组织本科质控人员进行本科质量全面检查，月底召开质量分析会，提出切实可行的整改措施，护士长监督质量整改情况 （3） 、各科于本月初将上月质量检查情况汇报护理部，护理部对不达标项目进 行跟踪督查4） 、护理部不定时对日常工作质量进行抽查，对存在问题当场指正并 反馈于 护士长，要求其限期整改，护理部检查整改情况5） 、通过对住院患者访谈、问卷调查等方法查找护理工作中存在的不足并采 取相应的整改措施四、 做好各级护理人员培训工作，提高护理人员技术水平，提高服务质量1、 按分级培训计划对所有人员进行培训2、 护理部抽查科室培训效果3、 科室人员培训考核情况与个人的收入挂钩并记入技术档案4、 护理部根据情况全年组织1-2次护理业务技能竞赛五、 抓好新上岗护士、实习护士、带教工作，预防不良事件发生1、科室抓好带教老师和实习学生管理工作，带教老师必需具备一定条件，学生 必须遵守医院管理规定2、护理部对新上岗护士、实习进修学生进行岗前培训，平时做好监督 管理工作护理部质控组织一、组织机构：组长：惠小琴组员：马雪毅 贺燕雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜艳 胥桂增孙桂英薛晓莲二、工作职责:组长职责：1、 负责质控小组领导工作，制定护理工作计划，组织检查工作开展。

2、 制定修改质控标准、考评细则、检查方法、进行质控分析3、 健全护理管理制度4、 建立各种护理工作制度5、 制定各级人员培训计划6、 制定护理教学、科研计划组员职责：1、 掌握质量标准检查方法2、 积极参与护理部组织的质量检查工作，并按标准要求进行准确评价，确保检查结果的客观真实性3、 对检查项目进行情况汇总、统计，对存在问题及时予以反馈，当面指正并上报护理部备案4、 互相学习、取长补短、共同提高三、分工：将院质控成员组合成3个质控小组，每个小组2-3人负责监控全院某些项目的护理 工作质量，根据检查内容及要求，对护理单元进行检查，并将检查结果评分、汇总后反 馈至护理部具体分工如下：第一组：整体护理质量、皮肤评估小组组长：惠小琴组员：马雪毅负责项目：1、护理人员满意度调查2、 入院/住院评估符合率3、 健康教育知晓率、覆盖率4、 全院压疮会诊与确诊，治疗指导第二组：、重点部门、重点环节质量监督小组；护理文件书写达标小组；病区质量 管理达标小组人员：孙桂英李燕娥胥桂增贺燕负责项目：1、手术室工作质量2、 供应室工作质量3、 急救物品、器材管理4、 病区管理5、 病区消毒隔离6、 护理文件书写达标率7、 规章制度执行第三组：基础护理、特一级护理达标小组、三基培训达标小组人员：雷月娥高芳琴杜艳薛晓莲负责项目：1、特护、一级护理达标率2、 基础护理质量达标检查3、 检查护理人员学习笔记。

4、 检查培训落实情况5、实习、新上岗人员培训护理安全管理护理紧急风险预案为配合医院做好突发公共卫生事件的应急处理和保障院内医疗安全，护理部特制订护理紧急风险预案如下：()、组织结构及职责组 长：惠小琴贺燕雷月娥组 员：―马雪毅 李燕娥 尚芳琴杜艳 胥桂增 孙桂英 薛晓莲职责：1. 在院应急领导机构的统一部署下，负责组织、协调、应对突发公共卫生事件和院内医疗紧急事件的处理工作2. 负责急救工作护理人员的通讯联络3. 紧急动员本科室急救小组护理人员参与急救行动4. 参加急救工作，具体布置与协调护理工作5. 负责全院各护理单元科间的相互协调、病员安置二） 急救物品、药品准备1. 各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对固定 数目，有 专人负责，定期检查，固定位置，确保有效性2. 急诊科应常备充足的急救物品和药品，并配备便携式急救箱三） 人力资源调配1. 护理部及各护理单元根据上级“预案”的要求，制定本单 元预案， 并备案2. 人员组织：各护理单元以护士长为组长，选出 3 5名骨干护士组成护理单元应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案3、 小组成员必须保证联系方式 24小时开通，保证在第一时间内 到位。

4、 根据发生事件性质及程度不同，护理部调遣相关小组成员四） 信息处理一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救，或科内发生危 急情况，必须上报保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序1. 保证参与应急处理人员的信息通畅2. 保证疫情、重大灾害性事件、科内突发事件报告通畅1）各护理单元发生、发现危急情况，接到重大疫情、重大 灾害性事件报告，应立即向医院相关部门或总值班报告，由院方 指挥调动相关部门启动相应“应急预案” 2）每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院报告五）护理人员执业道德要求：1. 根据《中华人民共和国护士管理办法》规定：遇有自然灾害、传染 病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须 服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作2. 在重大的急救任务面前，时间就是生命，疫情、灾害伤员就是命令， 无论工作时间，无论白天还是黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗3. 凡在急救救治时畏缩不前、临阵脱逃、借故回避、拈轻怕重、抗拒 不服从指挥，袖手旁观者按情节轻重及相关规定严肃处理护理安全管理工作方案护理安全管理工作是保障患者生命安全减少质量缺陷提高护理水平的关键环节， 是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷事故的客观需要，我们将主要从以下几方 面做好护理安全防范工作。

一、健全院科安全管理小组，合理分工，职责明确组长：惠小琴 组员：各科护士长内科：雷月娥五官科：胥桂增急诊科：孙桂英 手术室：杜艳外科：李燕娥 高芳琴 薛晓莲人员职责：组长：1、负责制定全院护理安全管理制度和措施2、 组织人员进行护理安全工作检查3、 组织召开安全分析会，对存在的安全隐患及差错事故分析原因、提出整改措施组员：1、参与安全工作检查2、 督促安全措施执行3、 制定好本科安全管理制度、措施分工：孙桂英、高芳琴：1、负责危重病人的护理安全工作督查及护理人员安全教育考核工作2、负责各项护理规章制度掌握和执行情况督查雷月娥、杜艳:1、负责急救药品、器材管理工作督查2、负责消毒隔离措施执行检查及无菌物品质量督查李燕娥、胥桂增、薛晓莲：1、负责病员安全知识掌握及住院期间的制度执行情况督查2、负责各护理单元水电暖消防器材设施完好情况通过成立护理安全管理组织，使医院安全工作有条不紊的开展，护理部主任负责、 科护士长协助、科室选择责任心强，善于思考、具有一定管理能力的护理骨干为 成员共同做好全院安全管理工作二、确定我院安全管理的重点及安全管理目标（一） 、根据我院实际情况，确定我院护理安全管理的重点为以下几方 面：1、 人员的安全思想素质教育2、 人员技术水平的提高3、 手术室、供应室、急诊科风险较大科室工作监督4、 应急预案的完善和演练（二） 、护理安全管理目标目标1:严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。

目标2:提高用药安全目标3:提高安全意识，及时观察病情，及时汇报值班大夫、护士长、院领导目标4:严格防止手术患者、手术部位发生错误目标5:严格执行手卫生，执行消毒隔离制度目标6:防范与减少患者跌倒事件发生目标7:防止与减少患者压疮发生目标8鼓励报告护理安全事件目标9:鼓励患者参与护理安全目标10:严防过期包、不合格无菌包、不合格一次性医疗用品发放和使用三）、安全管理措施：执行院科安全管理措施四、护理安全工作检查与考评护理部定期进行安全工作大检查，每季度对各科存在问题进行汇总、分析，召开 安全分析会议或在全院护理人员学习培训时进行通报，提出解决方法，定时检查整改情 况，及时消除安全隐患召开科室安1 .科室安全管理组织每月对科室存在的隐患进行汇总分析，全分析会，讨论整改措施，学习安全知识，对属于全院的安全隐患护士长及时汇报告知 各科引以为戒。