高血压急症.ppt

1高血压急症高血压急症重庆医科大学成都附属第二临床学院成都市第三人民医院 急诊教研室谷纯伟高血压急症高血压急症u 慨述高血压与高血压急症高血压与高血压急症（（hypertensive emergencieshypertensive emergencies））2¨25 高血压患病率高血压患病率（（％％））¨20 中 国 2002 ¨15 1991¨10 1979¨5 1959¨035.117.7311.8818.829%US西方国家发病率发病率¨ 高血压急症的发病率占高血压人群的 比例由过去的５％下降至现在的1%4美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (1999~2000)(1999~2000)5知 晓 率 治 疗 率 控 制 率Awareness(%) Treatment(%) Control(%)70% 59% 34%我国我国1991 1991 年普查年普查： 城市：36.3% 17.4% 4.2% 农村：13.7% 5.4% 1.2%我国最新资料统计：44.7%， 28.2% 8.1%高血压急症高血压急症u 慨述 高血压急症与高血压危象高血压急症与高血压危象 （（hypertensive crisishypertensive crisis ））6高血压急症高血压急症¨1997年JNCVI统一将高血压危急重症称 为高血压危象，并根据靶器官损害情况 和是否需要立即降压将高血压危象分为 高血压急症高血压急症和和次急症次急症（（hypertensive hypertensive urgenciesurgencies））7高血压急症高血压急症♦ 定义是指原发性和继发性高血压患者，在诱因的作用下，在短时间内, 血压显著或急剧升高 ，伴有靶器官功能障碍或器质性损害，需要胃肠外给药，迅速降压。

8高血压次急症高血压次急症♦定义是指血压显著升高，DBP>140mmHg和和/ /或或SBP>220mmHg, 不伴靶器官损害，口服快速降压药，24小时内降压9高血压急症要点 ¨过去有高血压者和无高血压者¨诱因作用下，短时间内¨急性靶器官损害者有相关疾病的症状体征¨界定值: BP200/130mmHg？？？¨潜在危害评估¨迅速降压，静脉用药10高血压急症三特点高血压急症三特点¨高血压水平 —— 相对性¨靶器官损伤 —— 进展性¨急症时处理 —— 紧迫性11高血压急症类别高血压急症类别♦高血压伴随心脑血管疾病，如脑出血，急性左 心衰伴发肺水肿，急性冠脉综合症（不稳定型 心绞痛或急性心肌梗塞），主动脉夹层等♦高血压脑病、急进型（恶性）高血压等特殊类 型的高血压♦各种继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、子痫）出 现血压急骤增高时12病因病因¨原发性高血压♦ 继发性高血压肾肾性高血压压内分泌性高血压压妊娠高血压综压综合症13常见诱因常见诱因¨ 1 过度劳累,情绪激动,精神紧张 ¨ 2 气候突变,寒冷刺激,气压变化¨ 3 骤停降压药致撤药综合征¨ 4 应用单胺氧化酶抑制剂或拟交感神经药物 ¨ 5 颅脑外伤,手术创伤,烧伤¨ 6 绝经期和经期内分泌功能紊乱14病理生理学病理生理学交感神经活性增强机械应激和内皮损伤血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积缺血和更多的血管活性物质释放 15高血压急症的临床表现高血压急症的临床表现¨急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） ¨靶器官损害后相关症状 : 高血压脑病 , 缺血性脑中风 颅内出血 , 蛛网膜下腔出血； 主动脉夹层分离；, 急性 左心衰 ,急性冠脉综合征； 急性肾小球肾炎 , 急性肾功 能不全 ¨儿茶酚胺释放过多 : 嗜铬细胞瘤危象 , 突然停用降压 药引起的血压反跳 ¨子痫 ¨外科手术有关的重度高血压 : 严重高血压患者需要做 紧急外科手术 , 术后高血压 , 术后伤口缝线处出血不止 ¨严重的鼻衄16高血压次急症的临床表现高血压次急症的临床表现♦无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血 压♦围手术期高血压（如近期的择期手术）♦妊娠高血压综合症♦血压≥200/130mmHg，有头痛头晕等症状而 无急性靶器官损伤证据♦血压≥220/140 mmHg，无明显自觉症状且无 急性靶器官损伤证据17高血压急症诊断三要素高血压急症诊断三要素♦血压上升的速度速度和幅度（水平）♦有无急性急性靶器官损害¨降低血压的紧迫性18高血压急症的诊断高血压急症的诊断¨血压上升的速度速度往往比其幅度幅度更有意义。

一旦 在高血压基础上出现急性急性靶器官损害则高血压 急症诊断无疑¨诊断高血压急症的意义不在于血压本身的高低 ，而在于强调强调血压增高对终末脏器乃至生命的血压增高对终末脏器乃至生命的 威胁程度威胁程度，，强调强调急性靶器官损害的进展性急性靶器官损害的进展性19高血压急症的诊断高血压急症的诊断¨ 在WHO/ISH对高血压危险分层中，极高危 组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确 高血压急症中的靶器官损害指的是急性的器官急性的器官 损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不 是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢 性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属 高血压急症¨ 高血压急症中的急性靶器官损害有一部分是是 可逆的可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢 复或接近到高血压急症发生之前的状态20高血压次急症的诊断高血压次急症的诊断♦对DBp≥140mmHg或／和SBp≥220mmHg暂 时没有靶器官损害征象者，应归属于高血压次次 急症急症，治疗应按个体化原则个体化原则进行♦短期内血压明显升高没有达到上述水平，但临 床症状明显，应具体评价具体评价降低血压的紧迫性。

♦ ♦强调强调降低血压的紧迫性，不要因安排或等待检 查结果而耽搁降压治疗21预后预后♦高血压急症病势凶猛，若措施不当，抢救不力 ，患者易发生死亡♦如果及时发现高血压急症并立即有效治疗，可 使病人转危为安，挽救生命22高血压脑病高血压脑病♦ 机制 ： 过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿¨ 表现 ： 严重头痛、呕吐；意识障碍,轻者仅有烦躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性脑实质性损害，失语、偏盲、偏瘫¨ 特点 ： DBP>130mmHg, 经紧急降压治疗， 症状体征随之减轻或消失，不留脑损害后遗症 23高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰¨机制：心脏收缩力突然严重减弱¨高血压对心脏的损害主要有两个方面1、高血压时血流动力学变化使外周阻力增加 ，心室压力负荷过重，加上神经内分泌的影响 , 引起心室肥厚 、心室重塑 2、高血压心肌肥厚使冠状动脉管壁增厚¨表现：除高血压外，有呼吸困难、端坐呼吸、 泡沫痰、心动过速、奔马律、肺部湿罗音¨特点：肺瘀血和肺水肿24高血压伴急性冠脉综合征高血压伴急性冠脉综合征¨机制：冠状动脉内皮受损、血栓形成¨表现：包括UA , 非ST↑AMI , ST↑AMI胸痛，心律失常 ¨监测：血压，心率， ECG，酶动态比较，血 液 动力学25高血压伴主动脉夹层高血压伴主动脉夹层♦机制：主动脉中层退行性变，高血压、动脉粥样硬化、增龄为主要触发因素♦表现：血压 ↑( 90% )， 胸、背、腹撕裂痛,血压和脉搏不对称性，主动脉关闭不全杂音。

超高速CT和MRI、TEE(食道超声心动） ♦ 病例 :26高血压伴颅内出血高血压伴颅内出血♦包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血♦表现：颅内高压、意识障碍、定位体征♦对SBP >200 mmHg 或者DBP >110mmHg可考 虑应用降压药；对蛛网膜下腔出血可以降至 1 级水平或正常 , 以不影响患者意识和脑血流 灌注为原则27急进性急进性/ /恶性高血压恶性高血压¨机制：肾小动脉纤维素样坏死，眼底损害¨表现：DBP持续130mmHg且不易波动，头痛 、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾 脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿¨预后： 虽病情不及高血压脑病危急，但若不 及时治疗，一年生存率也仅10~20%，多数在 半年内死亡2829先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫 ♦先兆子痫是指血压 ˃160/110mmHg，或尿蛋 白 ≥ 3g/24h，伴头痛、恶心呕吐 、视物不清、 水肿 , 肝肾功及凝血机制异常 ♦子痫伴有抽搐抽搐或昏迷.30嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象♦机制：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组 织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或 去甲肾上腺素♦表现：多见于年轻人，阵发性或持续性血压升 高，发作期有头痛、出汗、心悸三联征，有基 础代谢率增高表现。

♦辅助检查：血中儿茶酚胺升高3倍以上 , 从 CT,B超等可发现肿瘤31高血压急症的治疗高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间数分钟-1小时 第二步时间是机动的，根据具体病情决定 第三步长期的1 MBp 2 332治疗原则治疗原则高血压急症高血压急症立即有效降低血压 、静脉给药10min-1h MAP降低20～25%48h内 降至160/100mmHg1～2周内 逐渐降至正常水平 高血压次急症高血压次急症24 h有效平稳降压、口服给药33高血压急症治疗目的及手段高血压急症治疗目的及手段¨高血压急症处理：立即降压，静脉用药目的 在于阻止或减少靶器官损害¨次急症处理 : 几小时到24小时内降低血压，联 合使用快速起效的口服降压药，目的是避免可 能出现的靶器官损害34高血压急症的治疗高血压急症的治疗♦合理选择降压药 起效迅速，短时间内达到最大作用作用持续时间短，停药后作用消失较快不良反应较小降压过程中不明显影响心率、心排出量和脑血流量35高血压急症的治疗高血压急症的治疗♦合理选择降压药硝普钠、硝酸甘油注射液相对比较理想硝普钠往往是首选的药物 36♦硝普钠 (sodium nitroprusside) 同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷立即发挥降压作用 用于多种高血压急症37合理选择降压药合理选择降压药¨使用方法以 50-100mg/500ml浓度每分钟10～25μg速度静滴停止滴注后，作用仅维持3～5分钟必须密切观察血压水平仔细调节输注速度38合理选择降压药合理选择降压药♦硝普钠不良反应及注意事项 恶心、呕吐、肌肉颤动 药物外渗可引起局部皮肤和组织反应 长期或大剂量使用应注意硫氰酸中毒不用于脑出血39合理选择降压药合理选择降压药¨硝酸甘油 (nitroglycerin) 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 降压起效迅速停药后数分钟作用消失 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时的 高血压急症 40合理选择降压药合理选择降压药¨硝酸甘油 (nitroglycerin) 开始时以每分钟5～10μg速率静滴 每5～10分钟增加输注速率至每分钟20～ 50μg 必须密切观察血压水平仔细调节输注速率 41♦硝酸甘油不良反应 头痛、呕吐、面部潮红、心动过速 42高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside。