全科医学（绪论）.ppt

全科医学概论 全科医学（general practice /family medicine）,第一章 绪 论,一、概 述,全科医学起源于18世纪北美洲，称通科医疗（general practice） 通科医疗服务的医生称为通科医生（general practioners）,20世纪60年代，在美国又重新得以发展，称家庭医学（family medicine）、家庭医生（family doctor）,一、概 述,——全科医学的发展呈马鞍形特点,,,,,,二、全科医学产生的历史基础,(一)从古代医学到通科医疗,巫医→中医学、古希腊医学→16世纪开始，美国和欧洲出现个人开业服务通过家访、守候在病人身旁，为病人及其家庭治病，能为病人治疗各种疾病，在病人中享有很高的声誉在西方医学中占领导地位一)从古代医学到通科医疗,(二)专科化发展时代,1819年发明听诊器 1895年发现X射线 1896年发明血压机 1901年心电图机问世… …,19世纪诊疗技术不断发展：,,→医生注意力集中在生物医学方面，医学进入专科化时代,1889年美国Johns Hopkins医学院开始医学教育改革：,2年学基础、2年学临床的医学教育模式 1910年 A·Flexner发表考察报告，肯定将临床医疗与教学、科研融为一体的教育模式。

医学专科化在20世纪发展到了顶峰,从人体系统→器官→组织→细胞→亚细胞→生物大分子，向微观世界深入，使疾病在生物学方面能得到精确定位，诊断、治疗和预防都高度特异化，形成了许多二级学科青霉素的研制成功是医学史上的一座里程碑,→使当时威胁人类生命健康的主要疾病得到控制 →发达国家完成了第一次卫生革命一系列抗菌素以及疫苗等的问世，被人们称为“魔弹”医学专科化发展的两个重要转变,——学科体系发生本质的变化 ——工作手段迥然不同 形成了以医院为中心、以专科医师为主导、以有关生物学疾病为目标的观念医生在人们心中树立了神圣的形象 →通科医疗不再受到重视,三、全科医学产生的科学和社会基础,一系列新问题的出现,(一)人口迅速增长与老龄化,1、人口大量集中于城市,生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张2、人口统计学“金字塔”变形,65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%2009年中国65岁为7% ，上海占总人口的15.4%一)人口迅速增长与老龄化,(一)人口迅速增长与老龄化,,3、人口老龄化给社会造成巨大压力,劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。

4、老年人生理状态变化,（1）生理功能衰退 整体调节功能减弱，慢性退行性疾病↑,（2）行为能力减退 自我服务能力↓，社交障碍→身心疾患,4、老年人生理状态变化,4、老年人生理状态变化,（3）社会经济地位变化 退休失落感，不能适应角色转换,4、老年人生理状态变化,（4）心理、精神变化 失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等 ——老年人的生活质量↓ “长寿”与“健康”成为二个相互矛盾的目标,(二)疾病谱与死因谱的改变,传染病、营养不良→慢性退性性疾病、意外伤害,对医学及医疗服务提出了新的要求,1、病因学 病因和发病机制十分复杂，单病因论→多病因论 行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度,对医学及医疗服务提出了新的要求,2、病理过程 一旦患病，终身带病,3、医学照顾的特点,(1)服务时间：长期而连续 (2)服务地点：以家庭、社区为主,(3)服务内容：生物、心理、社会等全方位服务 (4)服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗 (5)服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节,(三)医学模式与健康观转变,医学模式——指医学整体上的思维方式与方法，即医学观 神灵主义模式→自然哲学模式→机械论模式→生物医学模式→生物心理社会医学模式,自然哲学模式（自然环境与健康）,中医：（病因学说） 阴阳五行的病理学理论； 外因“六淫”（风、寒、暑、湿、澡、火）； 内因“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）,西医： 万物（火、水、土、气） 人的四体液（血液、粘液、黄胆、黑胆） 四气质（多血质、粘液质、胆汁质、忧郁质）,,,机械论模式,拉美特利(Lamettrie)的《人体是机器》是机械论模式思想的代表作。

他把人体当成一台机器，认为肌肉和关节活动如同杠杆运动，心脏如同水泵，生病是机器发生故障，治疗就是维修机器 这较以前的医学模式有明显进步，但机械唯物主义的致命弱点是难以解释人体复杂的生命现象1、生物医学模式（biomedical model）,—— 是医学界占统治地位的思维方式 —— 以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式,—— 特点是使用还原论方法追求特异性，寻找特定的单一的病因和处理方法,—— 缺陷：,(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因 (2)无法解释生物学与行为科学的相关性,(3)无法提供有效的非药物治疗方式 (4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低,2、生物—心理—社会医学模式(bio-psycho-social medical model),,—— 1977年美国医生G·L·Engle首先提出,他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,生物—心理—社会医学模式,他指出：“为了评价疾病的决定因素以及建立合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环境，并通过医师的作用和卫生保健制度对付疾病的破坏作用”,生物—心理—社会医学模式,合理的医学模式应涉及人本身（包括医患双方）以及自然与社会环境,生物—心理—社会医学模式,“压力”(stress)与“应付”(coping) 社会支持,,疾病的发生、控制、转归中的重要作用,生物—心理—社会医学模式,—— 是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。

生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,生物—心理—社会医学模式,—— 生物医学仍是该模式的基本内容之一，其还原论方法被整合到系统论的框架中，与整体论方法(holistic method)协调使用,生物—心理—社会医学模式,3、健康观的演变,—— WHO关于健康的定义 健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱—— 符合生物心理社会医学模式 已被大部分医师接受，其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作4、三级预防战略的提出,一级预防(病因学预防)：无病防病 非特异性：健康促进、行为改变、优生咨询等 特异性：计划免疫、消除职业危害因素等,4、三级预防战略的提出,二级预防(临床前期预防)：有病早治 早期发现：筛检、病例报告、周期性健康检查,4、三级预防战略的提出,,三级预防(临床期预防)：既病防残 防制残疾和并发症 康复,4、三级预防战略的提出,—— 临床医师是三级预防工作的重要承担者，需要多学科人员共同承担 —— 医疗卫生事业面临“转型”问题：医疗型→医疗预防保健型,4、三级预防战略的提出,(四)医疗费用高涨与“人人健康”目标的压力,—— 80年代以来世界各国都面临医疗费用急剧上涨，我国（1980-84年）公费医疗平均增长12%，劳保支出从职工工资总额的5.5%→10%，同期GDP平均增长率为9.6%,—— 85%以上的医疗资源耗在15%的重病人身上，仅剩15%用于大多数人的初级保健服务,—— 不合理消费使政府不堪重负、公众十分不满，迫切需要新型学科——全科/家庭医学,四、全科医学、全科医疗、全科医生,—— WHO医疗及辅助专业人员专业和技术教育专家委员会（1963年）报告认为：居民对全科医师的需求很大,—— J·T·Wearn指出（1964年）： “与病人首次接触的医师数目正越来越少。

如果不终止这种一直持续下去的严重状况，将会产生混乱的局面… …根据资料统计，病人更愿意首先到一个通科医师那里去看病，而不是专科医师—— 美国医生教育家 W·Darley指出（1962）： “为了使我们的职业将来为个人及其家庭提供在一种连续性基础上的综合性保健，我建议着手建立一个新的专科——家庭医疗这一专科可用明确的术语来定义，它将培养一个特殊知识体系的组织和应用，要求医师接受特殊的培训，以满足一种其他专科无法满足的要求—— 美国家庭医疗专科委员会的基金秘书N·J·Pisacano撰文指出(1964年)： (1)产生一个有适当定义的家庭医疗专科，包括代表家庭医疗的主干学科；,(2)建立培训项目，这一项目有足够的时间跨度以使医师能在主要的学科中达到一定的深度； (3)通过适当的考核和颁发证书加以控制一)全科医学,1、定义,全科医学就是全科医师为社区、个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度它是综合生物医学和社会科学的研究成果，以及在治疗病人各种疾病成功经验的基础产生的一门综合性临床学科1、定义,1、定义,,包括两大部分： 概论：研究基本概念、方法和相关技术 社区常见健康问题处理,2、特点,(1)具有全科科学基础的系统整体论 整合了现代医学，如免疫学、神经科学、内分泌学的研究结果，解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。

2)正式的专业训练及有特色的操 作 方式 开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的服务3)与专科医学并存的全科医疗服务 各司其职，相互依存，相互补及，相互学习全科医师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进，为病人提供一流的优质服务进入了全科与专科协调发展的阶段——相当密切的“引导-合作”关系(共同参与型) ——需要引导病人及其家庭与医师达成共识 ——医师不仅是诊治者，也是组织者和协调者，病人是医师在基层医疗中的亲密同事或伙伴,(4)建立新型的医患关系：,3、全科医学研究的目的与对象,——主要目的是：研究人的整体健康问题以及提供整体服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则——研究对象：在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题,从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题,全科医学的着重点,社会 社区 家庭 个人,全科医学发展的基础,生物医学的着重点,系统 器官 组织 细胞 分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全科医学的基本范畴,全科医学,,,4、全科医学研究的范围,涉及到许多医学学科和相关学科，如：基础医学、临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等,(二)全科医疗,全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。

美国家庭医师学会对家庭医疗即全科医疗的定义 ——全科医疗主要由全科医师对个人和家庭提供连续性医疗保健服务它是一种独特的医学专科和基层医疗模式专科医疗与全科医疗比较（插表）,全科医疗与专科医疗的区别,特性 全科医学 专科医疗,服务人口 照顾类型 疾患类型 技术 方法 责任 服务内容 态度,较少而稳定(1:2500) 大而流动性强(1:5-50万),宽(生物-心理-社会) 窄(某系统/器官/细胞),常见问题(未分化者多见) 疑难或罕见问题(已分化),基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵,综合 分科,持续性,生前到死后 间断性,防治保康一体化 医疗为主,以健康为中心,全面管理 以疾病为中心,以医生 以人为中心,病人主动参与 为中心,病人被动服务,,,,各国的发展起点不同、资源不同、变革的机层不同，不能直接照搬别国经验，不要重复别人的错误三)全科医师,1、定义,是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师家庭医师具有。