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术后首次病程记录的书写要求及格式.wps

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术后首次病程记录的书写要求及格式术后首次病程记录的书写要求及格式一、术后首次病程记录的书写要求一、术后首次病程记录的书写要求（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符二、术后首次病程记录的格式：二、术后首次病程记录的格式：年-月-日，时；分术后首次病程记录术后首次病程记录的具体内容医师签名三、术后首次病程记录示例三、术后首次病程记录示例 2010.3.13 13:30 术后首次病程记录患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日 8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约 4×3×3cm 大小，保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出术中出血约 100毫升，未输血，输液 1500ml 回病房时 BP125/89mmHg。

术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等明晨抽血查有关生化指标王×× 。

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