第三十八章阑尾疾病之二.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阑尾疾病,第一节解剖生理概要,1,位置、外观,体表投影,McBurney,点,尖端指向,血管神经,组织结构,阑尾疾病,阑尾位于右骼窝部，外形呈蚯蚓状，长约,5-10 cm,，直径,0.5-0.7 cm.,尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部阑尾疾病,绝大多数阑尾属腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧阑尾疾病,阑尾位置、大小,(,异位阑尾的位置,),阑尾疾病,体表投影,McBurney,点,体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外,1/3,交界处，称为麦氏点,(McBurney,点,),麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点阑尾疾病,阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣卞方,2-3 cm,处阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱璧，其内含有血管、淋巴管和神经阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾蜷曲阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。

阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流人门静脉当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿阑尾疾病,血管神经,阑尾疾病,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第,10,11,胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周或上腹部疼痛，阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能第一节急性阑尾炎,【,概述,】,急腹症的首位青少年多见转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征第一节急性阑尾炎,病因,阑尾管腔阻塞,阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞淋巴小结增生占,60%,、粪石占,35%,、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧细菌入侵,多为,G,和厌氧菌病理分型,）急性单纯性阑尾炎,属轻型阑尾炎或病变早期病变多只限于粘膜和粘膜下层阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点临床症状和体征均较轻急性化脓性阑尾炎,常由单纯性阑尾炎发展而来，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性,(,脓性,),渗出物。

镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎临床症状和体征较重第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,）坏疽性及穿孔性阑尾炎,是一种重型的阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍穿孔部位多在阑尾根部和尖端穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿,急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿,转归：,炎症消退,:,一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退大部分将转为慢性阑尾炎，易复发炎症局限化,:,化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢炎症扩散,:,阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,【,临床表现,】,腹痛,:,开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。

数小时,(6-8h),后，,腹痛转移并固定在右下腹部,，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛70,80,转移性，也有一开始就表现右下腹痛不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异第一节急性阑尾炎,胃肠道症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关便秘或腹泻盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频腹膜炎肠麻痹出现腹胀和排气排便减少全身症状：,乏力、头痛、发热等全身中毒症状化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎,:,畏寒、高热，体温可达,39-40,以上门静脉炎,:,寒战高热、轻度黄疸第一节急性阑尾炎,体征,强迫体位,右下腹压痛,:,麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但,始终固定在一个位置,发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛压痛的程度与病变的程度相关腹膜刺激征,:,有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显右下腹包块：,如体检发现右下腹饱满，压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

其他体征,A,结肠充气试验,B,腰大肌试验,C,闭孔内肌试验,D,肛门指诊,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,罗氏征,(Rovsing,试验,),腰大肌征的示意图,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,经肛门直肠指检,:,引起炎症阑尾所在位置压痛压痛常在直肠右前方当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块第一节急性阑尾炎,实验室检查,大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高白细胞计数升高到,(10-20)109/L,，可发生核左移部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红 细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胧相靠近明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变在 生育期有闭经史的女病人，应检查血清含,G,，以除外产科情况血清淀粉酶和脂肪酶，检查有助于除外急性胰腺炎第一节急性阑尾炎,影像学检查,腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断B,超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿螺旋,CT,扫描可获得与,B,超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。

在有条件的单位，腹腔镜或后弯隆镜检查也可用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术第一节急性阑尾炎,【,诊断,】,转移性右下腹痛,:,注意约,1/3,的病人开始就是右下腹痛，,特别是慢性阑尾炎急性发作时右下腹固定压痛和腹膜刺激征,:,早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在辅助检查,:,WBC,、中性比率，尿,Rt(-),腹平片、,B,超或,CT,：,第一节急性阑尾炎,鉴别诊断（外科疾病）,溃疡病急性穿孔,:,穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显X,线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体右侧输尿管结石,:,绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞急性胆囊炎、胆石症,:,胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，,B,超显示胆囊肿大和结石声影急性美克尔憩室炎,:,为先天畸形，主要位于回肠的末端当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少,1,米，以免遗漏发炎的憩室,第一节急性阑尾炎,鉴别诊断（妇科疾病）,右侧输卵管妊娠,:,右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。

但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血病人继腹痛后有内出血及休克现象妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征卵巢囊肿扭转,:,有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，,B,超证实有囊性包块卵巢滤泡破裂,:,未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛体征轻，腹穿可抽血急性附件炎,:,已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物第一节急性阑尾炎,鉴别诊断（内科疾病）,右下肺炎和胸膜炎,:,可反射性引起右下腹痛但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等腹部体征不明显，右下腹压痛不存在胸部,X,线确诊急性肠系膜淋巴结炎,:,多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结局限性回肠炎,:,为非特异性炎症，,20-30,岁的青年人较多见急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。

病人可伴有腹泻，大便检查成分异常第一节急性阑尾炎,治疗原则,一旦确诊，应早期施行阑尾切除术,第一节急性阑尾炎,治疗,急性单纯性阑尾炎,:,阑尾切除术，切口一期缝合,化脓性、坏疽性阑尾炎,:,阑尾切除术，仔细清除脓液，切口一期缝合,穿孔性阑尾炎,：右下腹经腹直肌切口，阑尾切除术，清除脓液，冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流，切口一期缝合，术后观察伤口，有感染及时引流阑尾周围脓肿,:,先行非手术治疗，,3-6,个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流第一节急性阑尾炎,保守治疗：,仅,适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不能耐受手术、或客观条件不允许、有手术禁忌征者方法：禁饮食，应用抗生素、补液,第一节急性阑尾炎,阑尾切除术：,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,第一节急性阑尾炎,并发症及处理,急性阑尾炎的并发症：,）腹腔脓肿,）内、外瘘形成,）门静脉炎,阑尾切除后的并发症：,）出血,）切口感染,）粘连性肠梗阻,）阑尾残株炎,）粪瘘,第一节急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎：,小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。

小儿查体常不合作体征不明显发展快，病情重死亡率高达,2-3%,1,岁内婴儿穿孔率高达,80%,应立即手术切除阑尾第一节急性阑尾炎,老年急性阑尾炎：,痛觉迟钝，主诉不强烈、体征不典型,临床表现轻而病理改变重穿孔率高、死亡率高，随年龄增大而增高高龄不是手术的禁忌症但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理第一节急性阑尾炎,妊娠期急性阑尾炎,随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转压痛点上移盆腔器官充血，刺激子宫易流产、早产大网膜上移，炎症不易局限而扩散穿孔的机会多,腹膜刺激征不明显，容易误诊早期阑尾切除术为主临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾第二节慢性阑尾炎,多由急性演变而来多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄常发右下腹痛右下腹压痛是唯一体征钡灌阑尾不显影为特征手术是唯一有效的治疗病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗第二节慢性阑尾炎,大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润粘膜层和浆肌层可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主，替代了急性炎症时的多形核白细胞，还可。