热射病专家共识.docx

中国热射病诊断与治疗专家共识(2019)热射病(heat stroke , HS)是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾 病，具有很高的病死率热射病的发病率和危害性可能远超预期调查资料显示， 在高强度运动中发生猝死的主要原因是热射病而非心血管意外；而由热射病导致 的死亡可能超过所有自然灾害导致的死亡总和1.概述 热损伤因素作用于机体，可引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过 程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病热射病是最严重的 热致疾病类型，具有很高的病死率热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心 温度升高＞40工和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并 伴有多器官损害的危及生命的临床综合征根据发病原因和易感人群的不同，热 射病分为经典型热射病(classic heat stroke , CHS)和劳力型热射病(exertional2.流行病学根据国外有限的调查资料,CHS在夏季热浪期间人群发病率为(17.6~26.5)/10 万，住院病死率为14%~65% , ICU患者病死率〉60% ; EHS在劳力型热致疾 病患者中所占比例为8.6%~18%，合并低血压时病死率〉30%。

需要指出的是，不同时间和地域报道的热射病发病率和病死率差别很大，可能不具有可比性导 致这些差别的可能原因包括：①环境因素（如热浪强度及持续时间）差异；②体力 活动的强度不同；③执行了不同的诊断标准；④早期现场处置是否恰当另外， CHS 具有更高的病死率，可能与其已存在的基础疾病有关3.热射病的表现3.1 不同类型热射病的表现3.1.1 CHS 致热源主要来自外部环境（如热浪），见于年老、年幼、体弱和有慢 性疾病的患者，一般为逐渐起病前驱症状不易被发现，1~2d症状加重，出现 意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达40~42工，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现3.1.2 EHS 见于健康年轻人（如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等），在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适， 如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、 恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40工以上， 出现谵妄、癫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病3.2 热射病器官受损表现ni >3.2.1 中枢神经系统 中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可 出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异 常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。

3.2.2 凝血功能 直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临 床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、 颅内出血等3.2.3 肝功能 重度肝损伤是 EHS 的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏 供血再分配相关最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染3.2.4 肾功能 热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性 损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿 色深（浓茶色或酱油色尿）3.2.5 呼吸功能 早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者 约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3.2.6 胃肠功能 急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血（胃肠道血 液分流到皮肤、肌肉）、机体氧化应激、DIC等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺 血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血3.2.7心血管功能 心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnl)均呈不同程度升高患者早期表现为高动力 状态、心指数(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，随着心血管损害加重，逐渐转 变为低动力状态，CI降低，SVR升高。

3.2.8 横纹肌溶解 横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代 谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后 期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭热射病通常以神经系统受损表现为主，同时合并其他多个脏器受损表现4. 实验室检查尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、 电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进 行血培养如表1所列丟1建谊热站摘息托进行监测的实验峑啬尿樓频底Tab. 1 Laibtiraiui: y mdicatars and frfqLiency rtrumm-cndcd for mumturing in paticnti： with heat stroke顶II沮糟规WBC-, Neur%. PLT . Hb -. HCT]-2iK/d,严虫雜血W-MiK血昇増加额我心肌标古物tTnl. CK-MB . BNPl-2tfc/d横览肌湃审CK, Mbi?Jc/a餐ini功施PT； APTT, D-Duner, Fib. PT%早勒1籾円b. |丫至描标准迢甘姗Ci> UredjimA$T. ALT. I.Rfk TPil2^/J,宵雀指标憶农CRI5, PCT . 1L-6i(X/JK' . Nj\ Cl . Gilr權“擔悄比忧Ini駆次lin帥EG■弋pH、PO^ PCOi% HCOj\ EE、LacltJc/4h,直至州酝轮宝持耀扃热或川疑感弹齐5.辅助检查早期心电图、胸部X线片、超声、CT、MRI等检查多无异常发现。

但随着病情进展，脏器损伤进一步加重，可出现与组织器官损伤相关的改变5.1心电图热射病患者心电图异常可持续24h以上5.2 超声检查 严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退腹部 超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布 欠均匀5.3头颅CT对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严 重的脑水肿、出血等发病早期头颅CT多无阳性发现，2~5d可出现脑实质弥 漫性水肿;但也有在发病之初头颅CT即表现出脑水肿和灰白质界限不清的报道5.4头颅MRI热射病中枢神经系统损伤部位广泛，常见部位为小脑、基底节区、下丘脑、边缘系统;少见部位为脊髓前角运动神经元、大脑皮层、脑干等5.5 脑电图 对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现 异常波形6.诊断与鉴别诊断6.1 诊断 目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准，在很大程度上主 要根据病史和临床表现做出临床诊断参考文献，结合国内救治现状，本共识建 议的诊断标准如下：病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；② 核心温度超过40工；③多器官（＞2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃 肠等）；④严重凝血功能障碍或DIC。

由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断耳温较腋温更接近于核心温度，可以作为参考以直肠温度作为核心温度的标准6.2 鉴别诊断:中枢神经系统疾病、感染性疾病、代谢障碍性疾病、水电解质平 衡紊乱、恶性高热重点：■八•② 快速、有效、持续降温；②迅速补液扩容；③ 有效控制躁动和抽搐，其中快速、有效、持续降温是最重要的鉴于热射病病情重、进展快的特点，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则由于现场条件受限， 建议在现场至少实施以下 6 个关键救治步骤7.1立即脱离热环境 不论EHS还是CHS,应迅速脱离高温、高湿环境（参训 者立即停止训练），转移至通风阴凉处，尽快除去患者全身衣物以利散热有条件 的可将患者转移至有空调的房间，建议室温调至16~20工7.2 快速测量体温 快速准确地测量体温是实现有效降温治疗的前提，在现场 应快速测量核心温度而非体表温度建议使用直肠温度来反映核心温度，如果现 场不具备测量核心温度（直肠温度）的条件，也可测量体表温度（腋温或耳温）以做 参考需注意的是，如果腋温或耳温不高，不能排除热射病，应 10min 测量一 次体温或持续监测体温。

7.3积极有效降温 本共识建议现场降温目标:核心温度在30min内迅速降至 39.0°C以下，2h内降至38.5°C以下建议当核心温度降至38.5°C时即停止降温 措施或降低降温强度，维持直肠温度在37.0~38.5C,以免体温过低若体温再 次升高，应重新启动降温措施目前在现场可供选择的降温方法包括（但不限于）:② 蒸发降温②冷水浸泡③ 冰敷降温④ 体内降温⑤ ⑤药物降温7.4 快速液体复苏 应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立 外周双通道液路，优选套管针而非钢针输注液体首选含钠液体(如生理盐水或 林格液)，应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下 降，加重神经损伤7.5 气道保护与氧疗 应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清 除气道内分泌物，防止呕吐误吸对于大多数需要气道保护的热射病患者，应尽 早留置气管插管如条件允许，现场救治过程中应持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2 )，维持 SpO 2 >90%o7.6 控制抽搐 抽搐、躁动可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意 夕M伤躁动不安的患者可用地西泮10~20mg，静脉注射，在2~3min内推完，如静脉注射困难也可立即肌内注射。

首次用药后如抽搐不能控制，则在 20min 后再静脉注射10mg , 24h总量不超过50mg抽搐控制不理想时，可在地西泮 的基础上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌内注射8. 转运后送：快速、有效、持续降温是治疗热射病的首要措施8.1转运后送前评估 建议的转运后送指征：①体温>40工：②实施降温治疗 (抬到阴凉地方、洒水、浸泡、扇风等30min后体温仍〉40工：③意识障碍无改 善；④现场缺乏必要的救治条件8.2转运途中的管理 转运过程中应做到：①密切监测体温海0.5~1.0h测量 1次，②持续有效降温，将救护车空调温度调至最低或打开车窗，冷水全身擦拭 配合持续扇风降温；体表冰敷降温，4~10工生理盐水输注或口服(清醒患者)9. 院内治疗9.1 目标温度管理 高于目标温度，继续降温治疗；达到目标温度，持续监测 体温，避免体温过低或再次升高9.1.1 持续体温监测 建议尽可能使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度 热射病患者在病情稳定前应持续监测核心温度，或者至少10min测量一次9.1.2有效控制体温 可供选择的降温措施包括：①控温毯②血管内热交换降 温③药物降温④连续性血液净化治疗(CBP)。

9.1.3 维持目标温度 建议降温治疗的目标温度应略高于正常体温建议核心 温度管理的目标是维持直肠温度在37.0~38.5°C9.1.4 诱导性亚低温 由于证据和经验有限，对于亚低温治疗在热射病中的应 用目前无推荐意见9.2气道管理与呼吸支持 建议的气管插管指征包括：①意识障碍，谵妄且躁 动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状；②深镇静状态；③气道分泌物多， 且排痰障碍；④有误吸风。