电子喉镜检查术知情同意书.docx

XXX人民医院电子喉镜检査术知情同意书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 口电子喉镜检查术：为了进一步明确诊断或者排除其他情况口替代方案：等待、观察，可能延误诊断及治疗手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下电子喉镜检查术术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 任何麻醉都存在风险麻醉药物过敏，休克，急性喉水肿，喉梗阻窒息2. 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生 命3. 术中呼吸、心跳骤停4. 术中损伤鼻腔粘膜、咽喉粘膜、声带、气管粘膜及其他周围正常组织结构术中环杓关节脱位5. 术中术后鼻出血，喉部出血；术中呕吐物呛入气管，吸入性肺炎6. 术中喉痉挛，呼吸困难，窒息术后声带水肿、窒息7. 术中不配合、不耐受、或因其他各种原因终止手术8. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况检查仍有误诊、漏诊的可能9. 其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等10. 出现意外或严重并发症需住院观察。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：检查术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能 会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按 照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以即时处置该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师 向我告知时的真实内容患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题• 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整• 我并未得到操作百分之百成功的许诺患者签名 签名日期 年 月 日一时一分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— —与患者关系— —签名日期— _年_ —月一 日—一时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗 方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医牛签名— 签名日期 年 月 日 时 分。