中美健康保险的比较.docx

中美健康保险的比较 中美健康保险的比较 保险1215 020******* 王晓桐 一、中美商业健康保险经营的主要险种对比 美国的商业健康保险险种集中在医疗费用保险、失能收入损失险和长期护理保险方面这些险种的保障内容非常全面中国保险公司对发展医疗保险都采取一种谨慎的态度，致使险种单一、保障功能不足，健康保险险种主要是医疗费用保险而且目前还主要集中在重大疾病险上 总的来说，中国商业健康保险险种相对于美国来说单一，保障功能缺乏在中国，人们对因疾病住院而引起的收入减少，以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险需求得不到很好满足同时，中国保险公司在设计健康险险种时，更多地基于普遍性，而忽视了不同投保群体的特殊要求，而这点在美国被很好地考虑到了 二、中美商业健康保险付费制度对比 在美国，管理式医疗保险是美国商业健康保险的主流，而管理式医疗保险采用的是预付制是指在医疗费用发生之前，保险方将医疗费用预先支付给医疗服务提供方。

中国健康保险付费大多采用后付制，即被保险人先向保险公司缴纳保费，然后到医疗服务提供者那里接受医疗服务并付费，拿付费凭据到保险公司报销索赔，医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账进行审查、报销或拒付 对于两国采用的主要的不同健康保险付费制度优劣势对比：美国的制度下，优势主要体现在医院会主动降低服务、管理和运营成本，提高资源利用效率，使复杂的医疗支付标准化，费用控制效果好同时改变了医疗保险作为第三方的被动局面，把经营的重点引导到“预防为主”上，一定程度上可降低发病率劣势则表现在缺乏直接的服务效率激励机制，医疗服务供方可能限制可提供服务数量和质量，引发医患矛盾预算额度的合理确定有一定难度，对精算技术要求高，增加管理成本，预付额度偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度；偏低会导致医疗服务数量和质量的下降 而在中国的优势体现在医疗服务供方有极大的行医自主权，对被保险人而言，能随时看病并能满足自己的需求，自主选择权得到充分的保障，医疗服务的质量也能让被保险人满意劣势则表现在保险机构无法参与医疗服务的过程，医疗服务供方有提供不必要医疗服务以及使用不需要高技术的经济刺激，难以有效地控制医疗费用。

被保险人先行支付医疗费用后获得补偿，不能提供真正意义上的费用风险保障 三、中美商业健康保险风险控制方式对比 美国商业健康保险风险控制措施非常成熟，大概包括两大类：严格选择医疗服务提供方和先进的内部管理技术 中国的健康保险经营还处于初级发展阶段，风险管控基本靠两核核保时，要求被保险人进行询问告知，以及体检另外，为了尽可能地控制道德风险，保险人通常会在健康保险(特别是医疗费用保险)合同中采用一系列方法进行成本分摊：①规定免赔额条款②规定给付比例③规定赔付限额 大致说来，美国的商业健康保险经营对费用风险控制很到位，在中国，由于保险人较粗放的风险控制方式，使得投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时相互冲突，使得健康保险费用风险得不到有效遏制 中美健康保险的比较 保险1215 020******* 王晓桐 一、中美商业健康保险经营的主要险种对比 美国的商业健康保险险种集中在医疗费用保险、失能收入损失险和长期护理保险方面这些险种的保障内容非常全面中国保险公司对发展医疗保险都采取一种谨慎的态度，致使险种单一、保障功能不足，健康保险险种主要是医疗费用保险而且目前还主要集中在重大疾病险上。

总的来说，中国商业健康保险险种相对于美国来说单一，保障功能缺乏在中国，人们对因疾病住院而引起的收入减少，以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险需求得不到很好满足同时，中国保险公司在设计健康险险种时，更多地基于普遍性，而忽视了不同投保群体的特殊要求，而这点在美国被很好地考虑到了 二、中美商业健康保险付费制度对比 在美国，管理式医疗保险是美国商业健康保险的主流，而管理式医疗保险采用的是预付制是指在医疗费用发生之前，保险方将医疗费用预先支付给医疗服务提供方 中国健康保险付费大多采用后付制，即被保险人先向保险公司缴纳保费，然后到医疗服务提供者那里接受医疗服务并付费，拿付费凭据到保险公司报销索赔，医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账进行审查、报销或拒付 对于两国采用的主要的不同健康保险付费制度优劣势对比：美国的制度下，优势主要体现在医院会主动降低服务、管理和运营成本，提高资源利用效率，使复杂的医疗支付标准化，费用控制效果好同时改变了医疗保险作为第三方的被动局面，把经营的重点引导到“预防为主”上，一定程度上可降低发病率。

劣势则表现在缺乏直接的服务效率激励机制，医疗服务供方可能限制可提供服务数量和质量，引发医患矛盾预算额度的合理确定有一定难度，对精算技术要求高，增加管理成本，预付额度偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度；偏低会导致医疗服务数量和质量的下降 而在中国的优势体现在医疗服务供方有极大的行医自主权，对被保险人而言，能随时看病并能满足自己的需求，自主选择权得到充分的保障，医疗服务的质量也能让被保险人满意劣势则表现在保险机构无法参与医疗服务的过程，医疗服务供方有提供不必要医疗服务以及使用不需要高技术的经济刺激，难以有效地控制医疗费用被保险人先行支付医疗费用后获得补偿，不能提供真正意义上的费用风险保障 三、中美商业健康保险风险控制方式对比 美国商业健康保险风险控制措施非常成熟，大概包括两大类：严格选择医疗服务提供方和先进的内部管理技术 中国的健康保险经营还处于初级发展阶段，风险管控基本靠两核核保时，要求被保险人进行询问告知，以及体检另外，为了尽可能地控制道德风险，保险人通常会在健康保险(特别是医疗费用保险)合同中采用一系列方法进行成本分摊：①规定免赔额条款②规定给付比例。

③规定赔付限额 大致说来，美国的商业健康保险经营对费用风险控制很到位，在中国，由于保险人较粗放的风险控制方式，使得投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时相互冲突，使得健康保险费用风险得不到有效遏制。