高职外科护理技术课件 工作任务五 肝胆胰.ppt

第五章第五章肝胆、胰腺疾病病人的肝胆、胰腺疾病病人的护理护理 学习目标：复述门静脉高压症和原发性肝癌的病因、病理；描述临床表现与诊断、治疗复述门静脉高压症和原发性肝癌的病因、病理；描述临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断原则、护理评估、护理诊断/合作性问题、护理措施、健康教育能正确制合作性问题、护理措施、健康教育能正确制定护理计划并实施定护理计划并实施复述胆道影像学检查、胆道镜检查的方法；描述胆道影像学检查、胆道镜复述胆道影像学检查、胆道镜检查的方法；描述胆道影像学检查、胆道镜检查的护理复述胆石病的病因、结石的类型复述胆囊结石及胆囊炎、检查的护理复述胆石病的病因、结石的类型复述胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病理；描述临胆管结石及急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病理；描述临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断床表现与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断/合作性问题、护理措施、合作性问题、护理措施、健康教育能正确制定护理计划并实施健康教育能正确制定护理计划并实施2复述急性胰腺炎、胰腺癌和壶腹周围癌的病因、病理生理；描述临床表现复述急性胰腺炎、胰腺癌和壶腹周围癌的病因、病理生理；描述临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断/合作性问题、护理措施、健康教合作性问题、护理措施、健康教育。

能正确制定护理计划并实施能正确制定护理计划并实施3第一节第一节门静脉高压症病人门静脉高压症病人的护理的护理 【预习案例预习案例】【病史病史】患者，男，患者，男，47岁因突然吐血岁因突然吐血2小时入院患者小时入院患者2小时前无明显诱因开始小时前无明显诱因开始出现吐血出现吐血,为暗红色为暗红色,大约大约800Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗既往体立即就诊于我院，给予收入院治疗既往体健，无溃疡病史健，无溃疡病史,酗酒酗酒20余年体格检查体格检查】T39、P110次次/min、R30次次/min、BP80/55mmHg神清、贫血外神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有前胸有3枚蜘蛛痣腹平软，未触及包块，肝未枚蜘蛛痣腹平软，未触及包块，肝未触及触及,腹水征腹水征()辅助检查辅助检查】血常规血常规RBC3.11012/L/L，HB94g/L,PLT4.8109/L/L肝功能肝功能ALT68U/L,AST66U/L,TBIL23.35mmol/L,ALB30g/L,GLB35g/L腹部腹部B超示肝缩小超示肝缩小,脾大食道吞钡检查食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串珠样改变。

排空时呈串珠样改变医学诊断医学诊断】肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血思考：思考：1.对患者进行护理评估对患者进行护理评估2.该病人如何急救，能否进行手术治疗该病人如何急救，能否进行手术治疗3.制定详细的护理计划制定详细的护理计划门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症门静裂出血、腹水等一系列症状的临床病症门静脉的正常压力为脉的正常压力为1.272.35kPa（1324cmH2O），若超过正常水平即为门静脉高压若超过正常水平即为门静脉高压病因及分类病因及分类】根据门静脉血流受阻所在的部位，分为三种类型：根据门静脉血流受阻所在的部位，分为三种类型：即即肝前型、肝内型、肝后型肝前型、肝内型、肝后型1.肝前型肝前型门静脉主干及其主要属支血栓形成或由其他原因（如门静脉主干及其主要属支血栓形成或由其他原因（如畸形）所致的血流受阻而导致的门静脉高压症。

畸形）所致的血流受阻而导致的门静脉高压症2.肝内型肝内型指由于压迫肝窦而引起的门静脉高压症指由于压迫肝窦而引起的门静脉高压症3.肝后型肝后型指因肝静脉的流出道（包括肝静脉、下腔静脉、右心）指因肝静脉的流出道（包括肝静脉、下腔静脉、右心）阻塞而引起的门静脉高压症常见为肝静脉阻塞综合征（阻塞而引起的门静脉高压症常见为肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）综合征）窦前型：血吸虫病肝硬化窦前型：血吸虫病肝硬化窦后型：肝炎后肝硬化（我国最为常见）窦后型：肝炎后肝硬化（我国最为常见）【病理生理病理生理】门静脉高压一旦形成，即发生以下病理变化：门静脉高压一旦形成，即发生以下病理变化： 1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进最先出现的变化最先出现的变化脾充血肿大，脾充血肿大，脾窦长期充血发生纤维组织和脾髓细胞增生，产生脾功脾窦长期充血发生纤维组织和脾髓细胞增生，产生脾功能亢进，使血液中红细胞、白细胞和血小板均减少能亢进，使血液中红细胞、白细胞和血小板均减少2.静脉交通支扩张静脉交通支扩张食管食管-胃底下段、直肠下端胃底下段、直肠下端-肛管肛管、前腹壁及腹膜后交通支迂曲扩张如：食管前腹壁及腹膜后交通支迂曲扩张。

如：食管-胃底黏胃底黏膜下静脉曲张破裂后可引起上消化道大出血膜下静脉曲张破裂后可引起上消化道大出血3.腹水腹水与肝淋巴液生成增多、低蛋白血症、继发性与肝淋巴液生成增多、低蛋白血症、继发性醛醛固酮和抗利尿激素增多、肾性因素等有关固酮和抗利尿激素增多、肾性因素等有关临床表现与诊断临床表现与诊断】1.症状和体征症状和体征主要是脾大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水及肝功能减退症状主要是脾大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水及肝功能减退症状对病人威胁最大的是食管、胃底静脉破裂出血导致的大量呕血对病人威胁最大的是食管、胃底静脉破裂出血导致的大量呕血和黑便，出血不易自止和黑便，出血不易自止；可导致肝性脑病查体可有营养不良、；可导致肝性脑病查体可有营养不良、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉显露、男性乳房发育、肝脾大等黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉显露、男性乳房发育、肝脾大等体征 2.辅助检查辅助检查（1）实验室检查：血常规贫血或全血细胞减少；肝功能有肝酶谱）实验室检查：血常规贫血或全血细胞减少；肝功能有肝酶谱变化，血胆红素增高，低蛋白血症，白、球蛋白比例倒置，凝血变化，血胆红素增高，低蛋白血症，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。

酶原时间延长2）影像学检查：）影像学检查：B超检查可了解有无肝硬化、脾大及腹水，食管超检查可了解有无肝硬化、脾大及腹水，食管吞钡吞钡X线检查，可了解有无食管和胃底静脉曲张以及曲张的范围线检查，可了解有无食管和胃底静脉曲张以及曲张的范围和程度3）内镜检查：是诊断食管胃底静脉曲张直接而可靠的方法）内镜检查：是诊断食管胃底静脉曲张直接而可靠的方法【治疗原则治疗原则】外科治疗门静脉高压症的目的是预防和控制急性外科治疗门静脉高压症的目的是预防和控制急性食管食管-胃底曲张静脉破裂引起的大出血、消除脾大胃底曲张静脉破裂引起的大出血、消除脾大和脾功能亢进、转流顽固性腹水和脾功能亢进、转流顽固性腹水1）非手术治疗）非手术治疗1）补充血容量）补充血容量2）应用止血药物：垂体后叶素等）应用止血药物：垂体后叶素等3）三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段）三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的的曲张静脉，达到止血目的4）内镜治疗：）内镜治疗：硬化剂注射硬化剂注射套扎法套扎法5）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术简称简称TIPS手术是采用放射介入法，手术。

是采用放射介入法，1.食管食管-胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血（2）手术治疗：常用的术式有门体静脉分流术和断流术手术治疗：常用的术式有门体静脉分流术和断流术 1）门）门-体分流术：即通过手术的方法将门静脉与腔静脉的血管体分流术：即通过手术的方法将门静脉与腔静脉的血管吻合起来，使压力较高的门静脉系直接分流到压力较低的腔吻合起来，使压力较高的门静脉系直接分流到压力较低的腔静脉内，从而达到降低门静脉压力，制止或预防出血的目的静脉内，从而达到降低门静脉压力，制止或预防出血的目的如门如门-腔静脉分流术（图），脾腔静脉分流术（图），脾-肾静脉分流术（图）门体肾静脉分流术（图）门体分流术，不但减少了肝脏的灌注量，而且使从肠道吸收来的分流术，不但减少了肝脏的灌注量，而且使从肠道吸收来的氨部分或全部地不经肝脏解毒而直接进入体循环，故可引起氨部分或全部地不经肝脏解毒而直接进入体循环，故可引起肝性脑病肝性脑病图图门门-腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术 图图中心性脾中心性脾-肾静脉分流术肾静脉分流术 2）断流术：通过阻断门）断流术：通过阻断门-奇静脉间的反常血流达到制止或预防出血奇静脉间的反常血流达到制止或预防出血的目的。

其中最有效的是脾切除加贲门周围血管离断术（图），制止的目的其中最有效的是脾切除加贲门周围血管离断术（图），制止或预防曲张静脉破裂出血，还保存了门静脉的入肝血流，有利于维护或预防曲张静脉破裂出血，还保存了门静脉的入肝血流，有利于维护术后肝功能断的静脉易再次曲张，再出血率明显高于分流术，术后术后肝功能断的静脉易再次曲张，再出血率明显高于分流术，术后胃黏膜病变发生率高，可导致断流术后再出血胃黏膜病变发生率高，可导致断流术后再出血 图图断流术断流术1.胃支胃支2.食管支食管支3.高位食管支高位食管支4.异位高位食管支异位高位食管支5.胃短静脉胃短静脉6.胃胃后静脉后静脉7.左膈下静脉左膈下静脉2.脾大合并脾功能亢进脾大合并脾功能亢进对严重脾大合并脾功能亢进对严重脾大合并脾功能亢进者应做脾切除术者应做脾切除术3.顽固性腹水顽固性腹水对顽固性腹水的病人可采用腹腔对顽固性腹水的病人可采用腹腔-颈静颈静脉转流术脉转流术对终末期肝硬化并发门静脉高压的病人，肝移对终末期肝硬化并发门静脉高压的病人，肝移植是惟一有效的治疗方法植是惟一有效的治疗方法护理评估护理评估】1.健康史健康史了解有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、长了解有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、长期大量饮酒史；有无感染、创伤引起门静脉血栓形成或期大量饮酒史；有无感染、创伤引起门静脉血栓形成或上腹部肿瘤病史；了解呕血、黑便、腹水的诱因；有无上腹部肿瘤病史；了解呕血、黑便、腹水的诱因；有无牙龈、鼻或皮肤出血等。

牙龈、鼻或皮肤出血等2.身体状况身体状况观察呕血、黑便的数量及颜色；有无生命观察呕血、黑便的数量及颜色；有无生命体征改变和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、体征改变和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉显露、肝脾大、移动性浊音等肝硬化体征；有腹壁静脉显露、肝脾大、移动性浊音等肝硬化体征；有无水肿、消瘦、体重减低等营养不良体征无水肿、消瘦、体重减低等营养不良体征3.辅助检查辅助检查了解血常规、肝功能和影像学检查等结果，了解血常规、肝功能和影像学检查等结果，估计脾功能亢进、肝功能损害程度及胃底食管静脉曲张估计脾功能亢进、肝功能损害程度及胃底食管静脉曲张的程度和部位等的程度和部位等4.心理、社会状况心理、社会状况了解病人及家属对门静脉高压症的了解病人及家属对门静脉高压症的知晓程度，有无紧张和恐慌，焦虑不安或悲观失望知晓程度，有无紧张和恐慌，焦虑不安或悲观失望护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题】 1.恐惧恐惧与突然大量呕血、便血及病情恶化有关与突然大量呕血、便血及病情恶化有关2.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量与肝功能损害、营与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍等有关。

养素摄入不足、消化吸收障碍等有关3.体液过多体液过多：腹水：腹水与门静脉压力增高、低蛋白血与门静脉压力增高、低蛋白血症及继发性醛固酮增加等有关。