临床医学论文开窗减压术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄82例.doc

临床医学论文•开窗减压术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄82例【摘要】 目的探讨开窗减压术治疗单纯腰椎间盘突出合并椎管狭窄的效果 方法回顾性分析82例腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者的治疗，其中脊髓型65 例，神经根型17例，均行后路椎板开窗减压术结果 术后随访，总有效率95 % 结论开窗减压术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄效果良好，井能减少并发症的 发生关键词】 腰椎间盘突出症椎管狭窄开窗减压术效观察开窗减压术常为单间隙旁侧型腰椎间盘突出症手术治疗的首选术式近年来 腰椎间盘突出症的手术治疗逐步向微创外科发展，如经皮腰椎间盘切除术等但 仍有相当一部分病例须打开椎管行髓核摘除木,椎管显露范围的大小，取决于椎 间盘突出类型及是否合并椎管狭窄对于腰椎间盘突出合并椎管狭窄用开窗减压 术治疗多能同时解除，可达到彻底椎管减压的目的自2004年至2006年，我院 采用双侧或单侧椎板开窗减压术，治疗该类腰椎间盘突出症82例,取得了较为满 意的效果现总结报告如下1临床资料1.1 —般资料82例中男61例，女21例；年龄42〜70岁，平均56岁；病程1〜10年，平均 5年6月；从事体力劳动者53例，有外伤史者11例。

1.2临床症状82例均有腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行等程度不等的腰腿痛症状,单侧下 肢受累者64例，双侧受累者18例；直腿抬高＜30者13例，＜60者54例，＜70 者15例；小腿浅感觉减退者25例,伸拇长肌肌力减退者17例，腰后伸受限63 例1.3影像学检查82例X线检查显示均有不同程度的退行性改变，如骨赘形成、椎间关节增 生、关节突增生、相应的一个或儿个椎间隙狭窄、Schumour s结节形成并伴有 椎管狭窄等排除脊柱结核、肿瘤等病变患者腰椎生理前凸变直或消失，61 例伴有脊柱侧凸，椎间小关节增生58例全部病例行C T扫描，其中55例还进 行了MR I检查，均可见髓核突出，并合并椎管狭窄，压迫脊髓或神经根L3-4 突出者21例,L4.5突出者54例,L5-S1突出者7例2手术方法采用开窗减压术患者俯卧位，麻醉后术部常规消毒，铺无菌巾，选脊柱后 侧入路，显露腰背筋膜，棘突内侧分层进入，暴露椎板及关节突，多数采用一侧扩 大开窗或半椎板切除术式，部分采用双侧扩大开窗与全椎板切除术式先用小骨 刀切除上位椎体下缘及下关节突的内下部分,用神经剥离子协助，自上至下剥离 切除黄韧带,注意避免撕裂硬膜囊。

再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围 或行半椎板切除，如果有上关节肥厚,影响神经根的显露，可切除上关节突的前内 侧部分及其前面的黄韧带，使神经根充分暴露自外侧向内侧游离牵开神经根， 可较容易地显露突出的椎间盘及钙化组织如果钙化组织包埋于突出的椎间盘中, 以常规方法处理，切开纤维环，钙化组织随突出的髓核一并取出［1］对椎体后缘 周围的钙化组织，取出有一定难度,可将神经根和硬膜囊牵向对侧,用脑棉妥为保 护,以小骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘组织，增生的椎体后缘亦可同时铲平，解 除硬膜囊后方的压迫，再用髓核钳取出中心未钙化的髓核椎间盘切除后要常规 探查神经根通道，如有神经根的卡压，应行根管扩大术3治疗结果3.1疗效评定标准［2］优:腰腿痛消失，直腿抬高70以上，下肢肌力、感觉恢复，恢复原工作良： 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，下肢肌力、感觉有所恢复，恢复原工作可:腰 腿痛仍有部分存在，下肢肌力、感觉有所恢复，勉强恢复原工作差:腰腿痛仍存 在，直腿抬高70以下,肌力感觉无明显恢复，无法进行原工作3.2疗效评定结果本组82例术后均得到随访,随访时间3月〜2年6月，按上述疗效评定标准 评定，优22例，占27 %;良45例，占55 %;可11例，占13 %;差4例，占5 %。

总有 效率达95 %4体会(1) 必须严格掌握手术适应证①诊断明确，包括症状、体征及影像学诊断均应明确，经正规非手术治疗3月以上无效,且症状体征反复发作,影响生活与工 作，为中央型椎间盘突出合并椎管狭窄②手术需同时解决椎间盘突出、椎管狭 窄、侧隐窝及神经根管狭窄等问题，且无脊椎滑脱者2) 术中定位要准一般均借助骼崎最高点及/骨进行定位，定位困难者，术 中拍摄腰椎侧位片辅助定位3) 减压要彻底在处理椎间盘突出的同时，要充分减压，以解除椎管狭窄及 神经根与马尾的压迫在椎管减压的同时，彻底切除增厚的黄韧带、关节囊、关 节突内侧1 /3,使神经根在侧隐窝处有3〜5 mm的移动度之后，再牵开硬膜囊 及神经根，处理突出的椎间盘［3］切除突出的髓核组织后神经根可有5〜8 in in 的移动度，这样，椎管、侧隐窝及神经根管均得到了充分减压，减压后硬膜囊仍未 出现搏动或是细导尿管无法向深部插入5 c m者，表明减压范围不足，要看见缩 窄的脊髓、硬膜囊逐渐变粗膨隆,把周围的黄韧带全部切除,用导尿管在硬膜外向 上、向下探查，如无阻力，脊膜有搏动，就可认为是减压彻底［4］4) 手术操作应轻柔，切忌粗暴且硬膜囊的牵拉不能超过1/3,以减轻神经 损伤，伤口应彻底止血后用大量生理盐水冲洗,留置负压引流并确保引流管通畅， 以免伤口内积血，引起感染或粘连。

5) 保持脊柱的稳定性腰椎的稳定性取决于两个方面,一是脊柱的骨性结构 完整和椎旁肌肉、韧带的稳定性［5］;二是脊柱的负荷及活动量本病多发生在中 年以上,由于他们脊柱的负荷及活动量已大为减少，加上椎体增生甚至骨桥形成, 所以即使切除了 1〜2个节段的全椎板，在组织基本愈合和进行了初步的锻炼以后,一般不会有腰椎不稳定的临床症状［6］对于脊柱失稳的病例，术前脊柱不稳 定,如果木中又切除了较多的骨性结构,就会加重脊柱的不稳定,进而产生临床症 状为了预防这种情况,就要考虑进行脊柱融合术或横突融合术或椎间隙融合术 ［7］6) 坚持适当的腰背肌功能锻炼本组病人在手术创伤反应减轻后即早期行 康复指导下的腰背肌功能锻炼，术后卧床3〜6周,然后围腰保护下下床活动，3 月后可恢复正常的生活和工作，特别强调腰背肌功能锻炼，应坚持1年以上，因为 强大的腰背肌对脊柱的稳定和防止硬脊膜粘连是很重要的参考文献】［1］宣蛰人.宣蛰人软组织外科学［M］.上海:文汇出版社,2002 : 412-413.［2］陈佑帮.中华人民共和国中医药行业标准［仙］.南京：南京大学出版社,1994 : 294.［3 ］韩济生.神经科学原理［M ］ .第2版.北京:北京医科大学出版 社,1993:718,765-767.［4］王岩,张伯勋.现代颈肩腰腿痛学［M］ .北京:人民军医出版社,2003 ： 402.［5］宣蛰人.软组织外科理论与实践［M］.北京:人民军医出版社,1994:142-143.[6 ]李仲廉，郑宝森,王子千.神经阻滞学[M ] .郑州:郑州大学出版 社,2001:245-246.[7] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005 ： 1665.《学霸文档》。