自闭症孤独症儿童自理能力评估表.doc

自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童自理评估表儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注★1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6月▲2合唇吃汤匙里的食物0-6月▲3喝喝汤匙里的水或饮料6-12月▲4用吸管喝饮料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼软的固体食物16-21月7咀嚼硬的固体食物16-21月★8进食方式用手指把食物放进口中12-24月▲9用汤匙进食25-30月▲10用叉子取食物24-36月▲11把食物扒入口中36-48月▲12用刀切软的食物36-48月▲13将饮料从小水壶里倒出来48-60月▲14用筷子夹食物48-60月15撕开食物的包装袋48-60月★16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要12-24月★17主动说出如厕的需要24-36月★18主动到厕所里排尿、排便36-48月★19如厕技能坐便盆如厕16-18月★20如厕前自己拉下裤子及内裤24-30月★21如厕后自己拉上裤子及内裤30-36月★22如厕后自己洗手24-36月★23分辨男女厕所的符号36-48月★24大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁60-72月★25大便后用厕纸清洁干净60-72月26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉12-24月27推脱鞋子24-36月▲28脱拉袜子24-36月▲29脱下长裤24-36月▲30脱外套或衬衫24-36月31拉开拉链24-36月32解开大纽扣36-48月▲33脱T-恤48-60月▲34穿穿鞋子36-48月35穿长裤36-48月36穿外套或衬衫36-48月37扣合大纽扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有脚后跟的袜子48-60月▲40拉合拉链48-60月★41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月★43洗手会擦干24-36月44用毛巾仔细擦脸48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用挤有牙膏的牙刷刷牙48-60月★48洗用肥皂洗手36-48月★49拧干湿毛巾48-60月50洗毛巾48-60月★51洗脸48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳头发自己用梳子将头发梳理整齐60-72月★54睡眠睡觉规律16-18月★55安静入睡18-24月★56睡觉安稳21-24月★57睡觉不尿床48-60月★58其它日常自理能力（家居）物品归位将自己的玩具放在固定位置24-36月★59将鞋、袜放在平时的指定位置24-36月★60将自己的物品挂在指定位置36-48月★61将外套挂在衣架上48-60月★62开关将门关上24-36月★63开关电灯24-36月★64扭动门把手开门36-48月★65收拾餐具饭前摆放餐具48-60月★66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好48-60月★67洗碗60-72月备注：★——代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _______ ____________。