入院证_住院通知单模板.doc

南方县北方镇人民医院 入院病人沟通表 床号: 暨住院通知单 住院号： 患者:＿＿＿ 性别:＿ 年龄：＿ 岁＿月 职业: ＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人家属（监护人）：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 联系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 主要阳性体征：T＿＿＿℃，Wt＿＿＿Kg，BP＿＿/＿＿mmHg,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.病情：一般、重病、危重、急、重症 诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案相关检查—及治疗如下：检 查 项 目检 查 说 明初 步 治 疗 方 案三大常规（血21项、尿常规、大便常规） 这些检查项目作为住院常规检查，凡是入住我院的留医病人都要求做这些常规检查治疗措施：①抗炎、消炎药物治疗；②退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗；③制酸、保护胃黏膜等治疗；④营养心肌，改善心肌缺血等治疗；⑤强心、利尿等治疗；⑥改善微循环，调整血压等药物治疗；⑦营养脑细胞、降颅压等治疗；⑧手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗；⑨施行手术治疗；⑩各种对症支持治疗。

其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿肝功能、肾功能电解质血检4项、乙肝两对半胸片ECG肝胆胰脾肾及输尿管B超根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）凝血4项血糖ASO、RF、ESR相关部位的B超检查（如：体表肿物B超等）相关部位的X线检查其他：注意相关事项：①住院时需要您预交一定的住院押金（300～500元押金，或者更多）；②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；③必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗我通过＿＿＿医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受隘洞镇卫生院医生给我治 疗时采取的各项检查及治疗措施患者或患者家属不同意住院签字（或按手印）：＿＿＿ 患者同意签字（或按手印）：＿＿＿＿患者家属代表/监护人同意签字：＿＿＿与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他＿＿＿)医师签字： 20＿＿年＿＿月＿＿日＿午＿＿时＿＿分备注：1、敬请您记住您所在的床号，以便查找核对；2.如果您是公费医疗保险或学生保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，方能开药打针。

住院病人预交押金情况：预 交 金 额 信 息日 期预交金额（单位:元）收款人收据单备注夹在农合本患者或患者家属自带。