儿科学：小儿呼吸系统疾病.ppt

内 容1、小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法2、急性上呼吸道感染3、急性感染性喉炎4、急性支气管炎5、毛细支气管炎6、支气管哮喘7、支气管肺炎和不同病原体肺炎的特点鼻：短、狭、嫩、血管多鼻窦：口大、上颌窦、筛窦易感染咽部和喉：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄鼻泪管咽鼓管：宽、直、短、平狭小、软骨软、血管多、纤毛运动差弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、 纵隔大生理特点1.呼吸频率和节律：年龄越小，频率越快，节律就越容易出现不稳定2、呼吸型 呼吸肌发育不全，胸廓活动度小，肺向膈方向扩张呈腹膈式呼吸；长大后膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平变斜，转为胸腹式呼吸，7岁后以混合式为主 3、呼吸功能特点肺活量：约5070ml/kg，安静时年长儿仅动用1/8的肺活量呼吸，而婴幼儿需1/3，说明呼吸储备少，易出现呼衰潮气量：约610ml/kg，年龄越小则越低；死腔/潮气量比值大于成人每分钟通气量和气体弥散量：按照体表面积和单位肺容积计算，与成人相近气道阻力：由于管径小于成人，所以较易发生喘息3、免疫特点： 如咳嗽反射、纤毛运动差；肺泡吞噬细胞功能、TH细胞暂时性低下；乳铁蛋白、溶菌酶、 干扰素等数量和活性均不足。

检查方法u体格检查u血气分析u肺脏影像学u儿童支气管镜检查u肺功能检查呼吸频率发绀吸气性胸廓凹陷吸气喘鸣和呼气喘息肺部听诊呻吟、鼻扇、杵状指等急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infectionAcute upper respiratory infection (AURI)(AURI)目的要求目的要求(purpose and requirement)(purpose and requirement) 了解小儿呼吸系统解剖生理特点了解小儿呼吸系统解剖生理特点 熟悉两种特殊类型上感的病因、临床熟悉两种特殊类型上感的病因、临床表现、并发症及防治要点表现、并发症及防治要点OverviewOverview急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 (AURI)(AURI) 呼吸系统以环状软骨为界分为上、呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道下呼吸道（Respiratory system was Respiratory system was divided into upper and lower divided into upper and lower respiratory tract from ring gristle)respiratory tract from ring gristle) 上感是小儿最常见的疾病。

上感是小儿最常见的疾病 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(AURI) (AURI) 病毒所致病毒所致AURIAURI者占者占90%90%以上以上继发细菌感染继发细菌感染鼻病毒（鼻病毒（rhinorhino virusvirus）溶血性链球菌呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus）肺炎链球菌流感病毒(Influenzavirus)(Influenzavirus)流感嗜血杆菌副流感病毒(Parainfluenzavirus)(Parainfluenzavirus)肺炎支原体腺病毒腺病毒 (Adenovirus)(Adenovirus)冠状病毒(coronavirus)一般类型上呼吸道感染l症状(1)局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等(2)全身症状：发热、头疼、烦躁、乏力和全身不适等，可有消化道症状(3)婴儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状l体征(1)咽部充血，扁桃体肿大(2)下颌和颈淋巴结肿痛(3)肺部停诊正常(4)肠道病毒感染者有不同形态皮疹两种特殊类型上感两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎（Herpangina)Herpangina)病原体：病原体：Coxsackie A Coxsackie A 好发季节：夏秋季好发季节：夏秋季 临床特点：高热、咽痛、流涎、厌食、呕临床特点：高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等吐等，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有处有2 24mm4mm大小之疱疹，周围有红晕，破溃大小之疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。

病程后形成小溃疡病程1 1周左右 两种特殊类型上感两种特殊类型上感咽结合膜热咽结合膜热（pharyngo -conjunctived feverpharyngo -conjunctived fever）病原体：病原体：Adenovirus 3,7Adenovirus 3,7好发季节：春夏季好发季节：春夏季 临床特点：发热、咽炎、结合膜炎为急性传染病临床特点：发热、咽炎、结合膜炎为急性传染病，可在集体儿童机构中流行，颈部、耳后淋巴结肿，可在集体儿童机构中流行，颈部、耳后淋巴结肿大，可有胃肠道症状大，可有胃肠道症状病程病程1212周 ComplicationComplication急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(AURI) (AURI) 波及邻近器官及（或）向下蔓延如中耳波及邻近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎等、肺炎等 年长儿患链球菌性上感可致急性肾炎年长儿患链球菌性上感可致急性肾炎、风湿热等、风湿热等 Differential diagnosisDifferential diagnosis急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(AURI) (AURI) 1.1.流行性感冒：有流行史，局部症状轻，全流行性感冒：有流行史，局部症状轻，全身症状重，有发热、头疼、乏力和全身酸身症状重，有发热、头疼、乏力和全身酸痛等痛等2.2.急性传染病急性传染病：各种急性传染病的前驱症状各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流脑、百日咳等，如麻疹、流脑、百日咳等3.3.急性阑尾炎：腹痛先于发热急性阑尾炎：腹痛先于发热4.4.过敏性鼻炎：学龄期左右，过敏性鼻炎：学龄期左右，“感冒感冒”样症样症状，时间状，时间4 4周或反复发作，全身症状轻周或反复发作，全身症状轻TreatmentTreatment急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(AURI)(AURI)一般治疗一般治疗（General treatmentGeneral treatment）休息、饮水、维生素C等病因治疗病因治疗（Etiologic treatmentEtiologic treatment ）可选利巴韦林、奥司他韦、抗菌素或中成药等急性感染性喉炎Acute infectious laryngitisl急性感染性喉炎指喉部粘膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。

l冬春季多发，婴幼儿好发l病因：由病毒或细菌感染引起，也可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病临床表现l起病急、症状重，有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征哭闹及烦躁时加重，严重时有发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快喉梗阻若不及时发现和处理，将导致窒息死亡体检：咽部充血，间接喉镜检查见喉部、声带有充血、水肿，一般白天症状轻，夜间入睡后加重喉梗阻分度分度临床症状及体征度仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼吸音清，心率无改变；度安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快；度除上述喉梗阻症状外，因缺氧出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐状，多汗，肺部喉鸣音明显降低，心率快，心音低钝；度渐进衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝弱诊断和鉴别诊断l根据急性起病，犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等表现不难诊断，但需要和白喉、会厌炎、喉痉挛、喉或气管异物、喉先天性畸形等鉴别治疗I.保持呼吸道通畅II.控制感染III.糖皮质激素：全身或局部应用IV.对症处理：不宜使用氯丙嗪，可以使用异丙嗪。

V.气管切开急性支气管炎acute bronchitis由于各种致病原引起的支气管粘膜感染，多有气管同时受累，故称急性气管支气管炎多继发于上呼吸道感染，婴幼儿多见病原体和上感类似，或混合感染危险因素：免疫低下、特应性体质、营养不良、佝偻病和解剖异常等临床表现多有上呼吸道感染症状，后出现咳嗽，从干咳到有痰，婴幼儿症状较重，伴有发热、呕吐和腹泻等一般无全身症状无气促、发绀，双肺呼吸音粗糙，有不固定的散在的干啰音和粗胸中湿啰音胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深治疗一般治疗：多变换体位，饮水控制感染：针对性治疗对症处理 1、祛痰药：氨溴索、愈创木酚甘油醚等 2、止喘 3、抗过敏慎用镇咳药 毛细支气管炎（bronchiolitis）概述1-6个月小婴儿常见的下呼吸道感染性疾病，以喘息、三凹征、气促为主要表现好发季节在冬春季节，80%发病在1岁以内，多为首次发作，男女相似，但男婴重症多见发病机制除病毒对气道的直接损伤外，免疫学机制更为主要，将来易发展为喘息性疾病病 因呼吸道合胞病毒 副流感病毒腺病毒流感病毒肠道病毒肺炎支原体病理生理病变主要在直径75-300m的气道，早期出现纤毛上皮坏死，粘膜下水肿，管壁淋巴细胞浸润，但胶原及弹性组织无破坏，腺体增生、粘液分泌，平滑肌收缩，造成广泛细支气管阻塞，广泛肺气肿及斑点状肺不张，小气道阻力显著增加，引起呼气呼吸困难（喘憋），进一步的病变出现通气换气障碍。

较难发现未累及肺泡的单纯毛细支气管炎临床表现下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘息，全身中毒症状较轻，少见高热体检：呼吸浅快，脉细速，有鼻扇、三凹征胸部叩诊呈鼓音、过清音，闻及呼气性喘鸣，可有中细湿啰音最危险时期是：咳嗽及呼吸困难发生后的48-72小时辅助检查血常规中数和分类多正常病情危重的有呼酸、代酸病毒检查：荧光免疫、ELISA等测鼻咽部脱落细胞中病毒核酸胸 片：不同程度肺气肿或肺不张诊 断n婴幼儿，尤其6个月内n首次喘息n流行季节n咳喘、呼吸困难n哮鸣音n胸片鉴别诊断1. 支气管哮喘2. 原发型肺结核 3. 异物吸入 4. 心源性肺炎治 疗氧疗控制喘息抗感染治疗其他如保持呼吸道通畅、补液、纠酸、镇静支气管哮喘1.定义2.病因3.发病机制4.诱因5.临床表现6.辅助检查7.诊断8.鉴别诊断9.治疗定义l哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病我国哮喘近年来持续增长，发病情况不容乐观，014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%首次发病：80%5岁，50% 6060次次/ /分；安静分；安静状态时心率增快状态时心率增快 1 18080次次/ /分；突然极度烦躁不分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。

且不能用发热、甲微血管再充盈时间延长且不能用发热、肺炎和其他合并症解释心音低钝、奔马律肺炎和其他合并症解释心音低钝、奔马律，颈动脉怒张；肝脏增大；少尿或无尿，眼，颈动脉怒张；肝脏增大；少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿睑或双下肢水肿重症肺炎表现重症肺炎表现 2.2.神经系统：排除热性惊厥、低血糖、低血钙及中神经系统：排除热性惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染后，如有前枢神经系统感染后，如有前2 2项则提示脑水肿，项则提示脑水肿，伴其他一项确诊缺氧中毒性脑病伴其他一项确诊缺氧中毒性脑病烦躁、嗜睡，烦躁、嗜睡，眼球上串、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；昏睡眼球上串、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；昏睡、昏迷、惊厥；瞳孔改变；呼吸节律不齐，呼吸、昏迷、惊厥；瞳孔改变；呼吸节律不齐，呼吸心跳解离；脑膜刺激征，心跳解离；脑膜刺激征，CSFCSF压力高压力高3.3.消化系统：缺氧中毒性肠麻痹消化系统：缺氧中毒性肠麻痹、消化道出血消化道出血4.4.抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征血钠血钠 。