血栓弹力图的临床应用.ppt

血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用青岛市市立医院青岛市市立医院大纲TEG的一般概念TEG技术的应用普通检测肝素酶检测血小板图检测TEG简介TEG是反映血液凝固动态变化的指标，能从一份血样完整地监是反映血液凝固动态变化的指标，能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程对测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估等方面进行凝血全貌的检测和评估历史：历史：-1948年德国人发明年德国人发明-70年代美国年代美国Haemoscope买入专利买入专利, TEG开始广泛应用于临床开始广泛应用于临床 血栓弹力图实验种类和血栓弹力图实验种类和主要用途主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率普通检测1.区分高凝种类2.评估血栓几率3.指导维生素K拮抗剂、凝血酶 抑制剂等药物的使用肝素酶对比实验1.评估肝素的疗效TEG技术原理0.36ml毫升全血毫升全血试试杯杯感应针感应针电磁场电磁场凝血模式级联模式初使凝血初使凝血第二阶段第二阶段凝血凝血第三阶段第三阶段凝血凝血IIaXIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血酶 凝血因子/旁路监测: 级联反应模式PT 和 aPTT凝血因子的功能血浆基础PT/INR: coumadin(华法林)aPTT: 肝素凝血连续反应的一个阶段http://www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/coag.htmAccessed 7/29/06INR = international normalized ratioDataData--------独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形TEGTEG曲线图形曲线图形 血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解α α11 11常规凝血检常规凝血检测测PTPTA APTTPTTBleeding Bleeding TimeTimeD-dimerD-dimerFSPFSPPlatelet Count & Platelet Count & FunctionFunctionS HemostaticHemostaticstatusstatus血液凝固过血液凝固过程程TEG 技术参数解析凝血时间凝血时间R是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。

血块动力血块动力K评估血凝块强度达到某20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平Alpha评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能血块强度血块强度MA即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能凝血总体凝血总体CI综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）血块稳定性血块稳定性LY30EPL MA出现后30分钟内血块消融的比例%MA出现后预计的血块消融的%R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­ R (min)¯ R (min)­ K (min)¯ a (deg)¯ K (min)­ a (deg)¯ MA­ MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用血小板 (~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30 minLY30EPLLY30 > 7.5%EPL > 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47°- 74°1-4 min55-73 mm-3.0 – 3.00-8%0-15%TEG诊断示意图(Kaolin)US Patent 6,787,363低凝低凝高凝高凝纤溶亢进纤溶亢进TEG® 解析低凝状态出血血栓急性出血风险急性出血风险血制品管理血制品管理再探查再探查TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良精确诊断三种高凝类型凝血因子高凝凝血因子高凝 -- -- 脑梗风险高！脑梗风险高！抗凝治疗：抗凝治疗：肝素、华法林肝素、华法林血小板高凝血小板高凝 -- -- 脑梗、心梗风险高！脑梗、心梗风险高！ 抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷凝血因子和血小板高凝凝血因子和血小板高凝——脑梗、心梗风险脑梗、心梗风险极高！！！极高！！！ 抗凝抗血小板：抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林肝素、阿司匹林TEG® 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用血小板抑制药的使用?TEG® 解析高凝状态出血血栓急性血栓风险急性血栓风险血栓形成的风险分层血栓形成的风险分层检测药物疗效检测药物疗效血小板型高凝血小板型高凝酶动力型高凝酶动力型高凝酶动力和血小板型高凝酶动力和血小板型高凝TEG® 解析纤溶亢进出血血栓“ “急性急性” ” 凝血风凝血风险险原发纤溶和继发纤溶的区别原发纤溶和继发纤溶的区别原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进纤维蛋白溶解原发 vs. 继发普通检测TEG血栓弹力图实验1. 综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进 2．指导成分输血和凝血相关药物的使用（在节约血制品方面能节约50%以上，这在临床有大量的报道和文献）3．发现和诊断DIC的继发和原发纤溶亢进的情况4．预测高凝状态，预防手术后的血栓发生5．术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG治疗指导TEG®参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗说明说明R < 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。

那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的DDAVP：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑VWF因子疾病因子疾病：VWF因子缺乏血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。

复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测11min < R < 14min凝血因子x 2 FFP or 8 ml/kg7、8、26R> 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm< MA< 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11##41mm < MA < 45 mm血小板功能x5 u 血小板8、26MA ≤ 40mm血小板功能X10u 血小板5、26、8、1MA>73血小板型高凝抗血小板治疗　R<4, MA>73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28α< 45°纤维蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY30≥7.5%, C.I.＜3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY30≥7.5%, C.I.＞3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY30＜7.5%, C.I.＞3.0血栓前状态抗凝药物11、15TEG® 解析解析低凝状态低凝状态支持的研究Royston D and von Kier S. Br J Anaesth. 2001; 86:575. Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB)在体外循环手术中用肝素酶检测减少凝血因子的使用组组对照组对照组(n=30)TEG®-检测检测(n=30)输血病人105*FFP 冰冻新鲜血浆(units)165*血小板 (units)91*12 hr胸腔引流 (ml)390470Prospective, randomly controlled studyCardiac surgical patients•p < 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaThrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在TEG指导下减少• 随机对照• 心外病人• 只针对手术病人•p < 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaRBC = red blood cells# 输血病人输血病人对照对照(n=53)# 输血输血TEG®-检测检测(n=52)RBC红细胞红细胞术中1723术后1610总计3122FFP 冰冻新鲜血浆冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets 血小板血小板术中85术后93总计157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702Changes in transfusion therapy and re-exploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients使用血制品管理制度后输血和再探查的改变再手术的类型监测方式常规检查 (单位)TEG® 检查(单位)CABG16/3554.5%6/4431.4%**开心手术12/1339.0%03/1482.0%**总计28/4885.7%9/5911.5%**Spiess BD, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9:168.用TEG® MA进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数80% 敏感性非心外手术病人 (n=240)McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576PCI (n=192)Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820大纲TEG® 分析仪的一般概念TEG® 技术的应用普通检测肝素酶检测血小板图检测肝素酶检测TEG血栓弹力图实验(注明肝素)判断肝素（包括低分子肝素）使用后的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗The TEG® 分析仪检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在R 值 KH < K 提示有肝素存在检测肝素的存在结果:肝素有效: RK为RKH的1-2倍之间肝素过量:RK>2 RKH，需要用鱼精蛋白中和注意:使用肝素后RK<20min不易出血大纲TEG® 分析仪的一般概念TEG® 技术的应用普通检测肝素酶检测血小板图检测血小板图检测TEG血栓弹力图实验(注明血小板图)分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效。

Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性TEGTEG不同抗血小板药物的分类检查不同抗血小板药物的分类检查阿司匹林类阿司匹林类TEG—AA阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率AA%阿司匹林阿司匹林+其他抗血小板药其他抗血小板药TEG—AA+ADP阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率AA%其他药物抑制率其他药物抑制率ADP%阿司匹林和氯吡格雷的作用机制氯吡格雷氯吡格雷ASAASACOXCOXADPADPADPADPC CGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa(Fibrinogen receptor)(Fibrinogen receptor)Collagen Collagen thrombinthrombinTXA2TXA22 2ActivationActivationTXA2TXA22 2AAAAPlateletMapping™血小板图是什么？检测高凝的程度和抗血小板治疗对血小板功能的抑制效果以病人的最大血小板功能作为参考点 测定病人血小板相对于参考点被抑制的比例抗血小板药疗效怎么看，指标：%inhibition检测抗血小板药物的疗效，观察指标：普通检测检测抗血小板药物的疗效，观察指标：普通检测的的MA值及合并计算的抑制率值及合并计算的抑制率%inhibition抗血小板药对血小抗血小板药对血小板抑制的百分比板抑制的百分比血小板图药物检测分类AA %抑制率:(<20%为抵抗)Aspirin阿斯匹林，ADP%抑制率： (<20%为抵抗)Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)PlateletMapping™ 检测检测A – 激活剂F™ADP – ADP 激活剂AA – AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin血小板聚集+纤维蛋白网弱纤维蛋白血块XIIIXIIIa强的血小板-纤维蛋白血块凝血因子/旁路纤维蛋白原静止的血小板Kaolin 激活的血液样本MAtotal(MAKH)纤维蛋白网弱纤维蛋白血块可溶性纤维单体弱的血小板血块血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)血块发展凝血酶 血小板被激活凝血酶XIIIXIIIa纤维蛋白网弱的纤维蛋白血块纤维蛋白原静止的血小板肝素化的血样MAfibrin激活剂 FXXXX凝血因子/旁路可溶性纤维单体纤维蛋白网血块发展XIIIXIIIa血小板-纤维蛋白血块肝素化的血样MAPiActivator FX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XADP or AAXXXX凝血因子/旁路纤维蛋白原静止的血小板凝血酶可溶性纤维单体纤维蛋白网血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)结果KHADPAAFibrinogen出血风险出血风险: 可能较低可能较低ADPAAFibrinogenKH出血风险出血风险: 可能较高可能较高Inhibition < 50%Inhibition > 50%PlateletMapping™: 预测出血风险Inh%Inh%≥ ≥70 70阿司匹林效果好阿司匹林效果好维持药量维持药量Inh%Inh% ≤ ≤ 30 30阿司匹林不敏感阿司匹林不敏感增大药量、换药增大药量、换药50 50≤ ≤Inh%Inh% ≤ ≤ 30 30阿司匹林低效阿司匹林低效增大药量增大药量使用抗血小板药物监测时间、抑制率要求使用抗血小板药物监测时间、抑制率要求监测点监测点抑制率抑制率（（ASAASA、氯吡格雷）、氯吡格雷）溶栓后溶栓后>70%>70%出院时出院时>70%>70%随访、抗血小随访、抗血小板长期维持板长期维持>50%>50%如如何何看看报报告告 如何看报告如何看报告血滴图-Data 提供病人样本 R, angle, MA, 和 LY30和正常样本比较的直观效果提供可能的诊断说明以供参考可利用的工具CLOT—血滴图TEG优点1.区分低凝、高凝、纤溶亢进状态2.肝素比较实验, 可检测任何肝素的效果3.对原发和继发纤溶的鉴别诊断4.对血小板抑制剂的分类疗效检测谢谢！谢谢！。