慢病管理健康促进PPT课件.ppt

慢性病与健康促进9/22/20241a大纲慢性病管理与健康管理重要性何谓慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理个案管理社区健康管理疾病预防健康促进议题渥太华五大行动纲领健康城市、健康营造9/22/20242a前前卫生部部生部部长陈竺竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本9/22/20243a社区卫生效劳机构与医院的分工CHS机构机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学9/22/20244aCHS开展趋势慢性病管理：随意标准化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群本钱/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康9/22/20245a慢性病定义「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，即可谓之『慢性病』」(美国慢性病委员会；1956)其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范畴的通俗表达，常反复被延用着。

9/22/20246a慢性病之滥觞在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康状况下步入生命的终点美国的Edward L Bortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为〞The chronic invalid〞 (Bortz, 1948)当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者那么约为75岁9/22/20247a全球慢性病的流行特征及现状〔一〕在全世界范围内，慢性病是除最贫穷开展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在开展中国家，大多数年龄在45-65岁之间9/22/20248a全球慢性病的流行特征及现状〔二〕世界卫生组织预测：2021年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%                                  占疾病负担的60%其中：冠心病71%           脑卒中75%               发生在开展中国家           糖尿病70%9/22/20249a我国慢病的流行趋势每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞〞有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币〔直接＋间接〕9/22/202410a•3亿成年男性吸烟•亿成人患高血压•2亿人超重和肥胖•城市20% 7-17岁儿童超重•亿成人血脂异常•2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者•〔卫生部、科技部、国家统计局〕中国居民健康现状9/22/202411a慢性病的分类〔一〕按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症〔焦虑、抑郁、强迫〕2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病〔COPD〕3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌堵塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化9/22/202412a慢性病分类〔二〕5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等9/22/202413a慢性病防治的目的降低慢性疾病的发生率减轻疾病的严重性推迟其失能的开始延长国人的寿命-Doll R. Preventive Medicine, 19859/22/202414a社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤9/22/202415a慢性病防治策略Ø 以公共以公共卫卫生生观观念念为为主主导导，，贯彻预贯彻预防防为为主的方主的方针针Ø 全人群干全人群干预预和高危人群干和高危人群干预预相相结结合合   〔 〔分分层层管理管理〕 〕Ø 以健康促以健康促进为进为手段手段进进行行综综合防治合防治〔 〔行行为为干干预预＋＋药药物物〕 〕Ø      Ø                Ø                 2005年年3月月20日中国日中国CDC?防治慢病防治慢病专辑专辑?9/22/202416a目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂         脑卒中冠心病                         —控制病情的继续开展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤9/22/202417a世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22 %22 %不良生活方式成不良生活方式成为健康的第一健康的第一杀手手个人生活方式个人生活方式个人生活方式个人生活方式   社会社会社会社会   因素因素因素因素医医医医疗疗条件条件条件条件   其他因素其他因素 •饮食、运食、运动、吸烟等、吸烟等慢病主要病因慢病主要病因遗传遗传　占　占　占　占15  %15  %气候　占气候　占气候　占气候　占     7  %7  %9/22/202418a不良生活方式：多食、少不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒　　 精神因素、不良社会、精神因素、不良社会、环境因素境因素　　　　一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代代谢紊紊乱乱高血高血压肥胖肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊血脂紊乱乱动脉粥脉粥样硬化硬化亚健康状健康状态9/22/202419a慢性病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。

通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与标准化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量 9/22/202420a三级预防一级预防：“防病于未然〞，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生〔健康促进〕二级预防：“三早〞，早发现、早诊断、早治疗，改善预后〔疾病筛检〕三级预防：对慢性病人标准治疗、康复指导、控制病情、缓解病症，预防或延缓并发症〔疾病管理〕9/22/202421a国际慢性病管理模式慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以统合、完整的方法，藉由预防、早期侦测及慢性病症的管理，以维持独立及健康美国弗吉尼亚州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险(medicaid)之被保险人，提供慢性病管理效劳弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginia health outcomes partnership；VHOP)方案，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所开展的慢性病管理方案(Rossiter et al., 2000)自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师的教育上，至1999年，此方案修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理方案。

弗吉尼亚州的疾病病症管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)方案，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、忧郁症、胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病(Department of Medical Assistance Services of Virginia, 2005)疾病病症管理(DSM)方案，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,9/22/202422a国际慢性病管理模式〔续〕世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次〔病人及其家属〕、中间层次〔卫生照护机构及小区〕，与宏观层次〔政策及财务资源筹措〕此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最正确的结合、有效的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。

9/22/202423a慢性病管理(Chronic disease management (CDM))Wagner E.H. 于1993年开始开展有效照护慢性疾病的模式，于1999年提出 Chronic Care Model 〔以下简称CCM模式〕(Wagner et al,此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商 (collaborative decision making)，此模式亦可应用于初级预防和健康行为改变(Glasgow et al, 2001) ，但须更加延伸强调小区资源与政策9/22/202424a慢性病管理之前提对的事情对的病人对的时间9/22/202425a慢性病管理模型9/22/202426a慢性病照护六个要素CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素社区资源与政策健康照护组织病人自我健康管理支持系统健康效劳输送系统设计决策支援临床信息系统9/22/202427a机动的社区资源透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源，并协调相关政策方案的投入病人参加有效的社区计画中建立伙伴关系补强缺乏之效劳及防止重复工作倡导改善病人照护质量的政策9/22/202428a健康照护系统-照护组织鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识对照护组织中的所有层级改善提倡有效的策略开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果 基于照护质量提供诱因在组织内及组织间建立良好的协调管道9/22/202429a病人自我健康管理支持系统强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需的健康知识、信心以及解决问题的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持战略评估、目标设定、行动计画、问题解决及追踪支持自我管理的社区资源9/22/202430a健康效劳输送系统设计以慢性病照护的3R：登记〔registration〕、追踪〔recall〕和年度检查〔review〕，为根本照护效劳要求。

规划照护团队的组成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理定义角色及分配任务采用临床个案管理的方法改善情况较复杂的病人之疗效与证据医学互动因地制宜9/22/202431a决策支援订定证据根底的临床指引，提供有效的继续教育，鼓励专科医师与一般科医师的协同合作日常导入证据医学与病患分享临床指引与信息提供专业教育整合专科与基层医师9/22/202432a临床信息系统确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能对临床医疗人员及病患时间提醒系统锁定亚群体进行主动式治疗使个别照护计画更流畅分享资讯评估成果9/22/202433a此六大要素是促成系统改变的关键Wagner 所谓的系统改变，其目标是以基层医疗为根底，分级医疗9/22/202434a慢性病照护管理计画全面性系统改变特定目标个案管理35a9/22/202436a应用慢性病管理模式-台湾慢性病共同照护网包含的慢性病糖尿病高血压慢性肾脏疾病、代谢症候群9/22/202437a实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网目的：利用病患分级的效劳，找出应积极介入的高危险群，此高危险群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果〔主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并发症〕的危险性。

另外，分级也需考虑不同的分级下病人数的分布，以作为资源耗用程度的估算，进而提高人力运用效率及效劳效果9/22/202438a实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网〔续〕资料分析方式利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、TG、HDL等检查值，将病人做分级分级标准以A1C之最近一次检查值为主要参考指标，并纳入代谢症候群指标之最近一次检查值为辅，作为分级照护标准，分级标准及效劳模式 如下：9/22/202439a                            分级分级   指标指标A级级B1级级B2级级C1级级C2级级D级级A1C值值＞9％＞9％≧7~≦9％≧7~≦9％＜7％＜＜7％％代谢症候群代谢症候群1.腰围腰围:男性男性 ≧≧90 cm女性女性 ≧≧80 cm2.血压血压: SBP≧≧130mmHgDBP ≧≧85 mmHg3.TG≧≧150mg/dl4.HDL: 男＜男＜40 mg/dl女＜女＜50 mg/dl≧≧2项项＜＜2项项≧≧2项项＜＜2项项≧≧2项项＜＜2项项糖尿病病患分糖尿病病患分级标准及效准及效劳模式模式9/22/202440a照护目标照护目标 1.服药顺从性服药顺从性2.处方适切性处方适切性3.规律运动规律运动4.改善饮食行为改善饮食行为5.定期血糖监测定期血糖监测1.服药顺从性服药顺从性2.规律运动规律运动3.良好饮食行为良好饮食行为4.定期血糖监测定期血糖监测5.鼓励维持健康行为鼓励维持健康行为执行策略说明执行策略说明 1.A级及级及B1级个案每周监测饭前及饭后血糖至少级个案每周监测饭前及饭后血糖至少3次次2.C1级、级、C2级及级及D级个案每周监测饭前及饭后血糖至少级个案每周监测饭前及饭后血糖至少1次次3.各级应控制总醣类摄取份量各级应控制总醣类摄取份量4.A级、级、B2级及级及C2级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教9/22/202441a照护策略照护策略项目项目内部个案讨论会内部个案讨论会   专科咨询（specialist consultation）A1C值高者优先   家访（home visit）＊＊   营养小团卫或加强个别营养卫教＊＊   缩短复诊卫教时间     ＊＊病友支持团体＊＊＊＊＊＊＊检验检查值检验检查值 项目条件      时程  腰围、血压值、A1C值TG、、HDL1.采计各时程内最近一次之检验采计各时程内最近一次之检验(查查)值值  2.任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或失落失落介入前2011/07/01~2011/12/312011/01/01~2011/12/31介入后介入后2012/07/01~2012/09/30        2011/10/01~2012/09/30    如如101年年检检验验值值有有异异常常者者须须再再进进行行追追踪踪检检验验并并登登录录其其追追踪踪后后数数值值                                            分级分级   指标指标A级级B1级级B2级级C1级级C2级级D级级9/22/202442a介入后评价检视分析所有接受照护病患之A1C值及代谢指标等值，并与介入前之数据做相关比较，并纪录于清册内 检视各照护内容之完成率，包括：病历审查及专科咨询、家访等之比率病患分级变化之比率病患失落率9/22/202443a照护策略名词解释内部个案讨论会：团队成员评估重点，包括个案之〔1〕根本数据、检验检查数据〔2〕护理评估〔3〕营养评估〔4〕用药及处置适切性等问题，并针对讨论后需求采取不同的介入策略，并纪录讨论内容。

专科咨询〔Specialist  consultation〕：〔缮写格式请参阅「糖尿病专科医师咨询－个案咨询纪录表」〕 A级及B1级或B2级〔优先选择A级之个案〕之分级病患，由新陈代谢专科医师评估该处方之适切性家访〔Home visit〕： 主要针对服药顺从性不佳、家庭支持系统不全或独居之病患，视需要时进行家访营养小团卫或增加个别营养卫教：可由营养师办理营养小团卫，由营养师决定小团卫之办理次数，假设无法办理或无法参加营养小团卫之病患，那么视需要增加个别营养卫教缩短复诊卫教时间：针对D级个案，由于血糖控制良好建议护理及营养卫教总时间以不超过10分钟为宜护理卫教内容着重于有无低血糖及其处置、以病患问题为导向询问相关问题病友支持团体：鼓励各级个案参加病友支持团表达身说法，适时给予言语上的鼓励，并于团体中表扬其优良之自我管理成效，以带动团体成员血糖良好控制9/22/202444a糖尿病支持团体-糖尿病病友会三种类型医院型的病友团体是由医院的糖尿病友中心，或者是社服部门成立，主要功能是在医师、护理人员、其他卫教相关人员的协助下成立病友团体，树立共同的学习目标与团体远景，由病友互相推选组织领导，确立组织章程及团体标准，之后开始进行团体活动 小区型的病友团体是在地化照顾长期慢性疾病的观念落实，一般是由卫生所协助或担任发起人而成立的团体；它因小区住民高度的生活连结，而展现强烈的亲近性与共通性，不管是生活态度、疾病态度、学习意愿…等，都能保有地方特色，有时更能展现地方活力机构型的病友团体由一些立案、跨院性、跨小区性的单位成立的病友团体，或是一些小区民众从分享个人经验，进而在心理支持及相关知能的交换下，看到团体的影响力而逐渐走向组织化，成立的立案组织，这类的病友团体有着清楚的使命及任务9/22/202445a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕目标糖尿病友团体的主要目标是控制好血糖、减少并发症、过健康快乐的生活。

糖尿病友团体不是糖尿病的团体卫教，也不同于一般的联谊社团糖尿病友团体强调藉由团体成员间互助支持的力量，到达饮食、运动、用药、血糖监测…等自我管理行为的实践糖尿病友团体功能心理支持糖尿病之历程与感受糖尿病者之人生观集体认同生活型态与健康目标自我责任与终身学习9/22/202446a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕知能学习明确可行、立即行动自我实现、友谊支持行为实践血糖控制健康行为与健康状态之改善具体的永续维持机制相关权益的争取参与糖尿病相关政策的修订争取糖尿病相关的福利为达上述功能，专业人员与病友应共同开展简易、可行，且能鼓励病友自我照顾行为的相关机制及工具9/22/202447a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕糖尿病友糖尿病友团体共体共识体体认：「糖尿病只能控制不能根治」：「糖尿病只能控制不能根治」这是非常重要，因为无法根治，所以不必费心求解药，应该把重心放在如何控制体体认：「不控制的：「不控制的话，会引起很，会引起很严重的并重的并发症」症」体认跟认知是不一样的；认知是我知道，那是别人发生的，不会发生在我身上而体认是要让人有感觉，有互动，且需要用些方法。

因此对于并发症的体认跟书上或是医师说的并发症是不一样的感受；医生讲的并发症是医学的知识，但是在团体里体认的不是医学上的知识，是要让病友感受到并发症真的是很严重，很不方便团体成员都要了解而且能说出：「糖尿病的并发症真的是很严重！」，真正的体认、感觉、觉悟，才会有用有许多团体设计过相关体认的活动，如：请有并发症的患者或家属现身说法、角色扮演、体验失明或是截肢坐轮椅的感觉、参观洗肾中心或是中风复健中心、…等，让病友有感觉，接着要讨论分享，由心中说出：「这个并发症真的是很严重，我应该要有所行动才对」体体认：「我的健康我：「我的健康我负责」」因为有体认，所以会产生真正控制糖尿病的自我照顾行为体认并发症的严重性，感觉事态严重，感觉如果不做，这个并发症就会发生在我身上因此，「我的健康我因此，「我的健康我负责」」是很重要的当然这三个层次的体验，随时还要加强，体认是要持续的9/22/202448a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕团体体领导者需要具有以下特者需要具有以下特质乐于助人愿以身作那么，力行糖尿病健康生活愿以身作那么，力行糖尿病健康生活具具领导能力、关心病友福祉能力、关心病友福祉。

能与糖尿病医能与糖尿病医疗团队维系良好的互系良好的互动关系会会长及干部的角色及及干部的角色及团体运作体运作会会长及干部要及干部要经常跟常跟专业员保持保持联系，系，讨论所面所面临的困的困难与与问题会长及及干部的角色，主要是鼓励及开展病友干部的角色，主要是鼓励及开展病友间之互助，以促成自我管理行之互助，以促成自我管理行为之之实现，，到达血糖控制及并到达血糖控制及并发症症预防的目防的目标9/22/202449a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕会会长及干部的角色及及干部的角色及团体运作流程体运作流程建立病友相关建立病友相关资料，并将病友适当分料，并将病友适当分组相关相关资料，如：年料，如：年龄、教育程度、、教育程度、职业、病史、居住地点、家属参与度，且能呈、病史、居住地点、家属参与度，且能呈现互助之机制互助之机制分分组要怎么分才适当？要怎么分才适当？实际操作操作时，如果，如果发现这一一组的人都不的人都不讲话，那一，那一组的人三、四个在的人三、四个在讲，，有的有的组年年纪都蛮大的，有的都蛮大的，有的组都很年都很年轻，，这一一组都是都是刚得糖尿病，那一得糖尿病，那一组都得很久了，都得很久了，这些都些都可以列入特性在分可以列入特性在分组时多考多考虑一下。

分一下分组后，每一后，每一组都要都要选出一位出一位组长，，组长是大家自己是大家自己选的，的，以后要以后要轮流也可以首先，流也可以首先，组长、会、会长要建立糖尿病病友的相关数据，年要建立糖尿病病友的相关数据，年龄、教育程度、、教育程度、职业、、病史、居住地点病史、居住地点…等等资料，料，还有就医的地点，家属里面有没有人参与我有就医的地点，家属里面有没有人参与我们欢送家属来参加，送家属来参加，根本根本资料上最好再加注一料上最好再加注一栏，家属能不能来参加，假，家属能不能来参加，假设时间可以可以时，尽量鼓励家属参加尽量鼓励家属参加分成数个小分成数个小组，以，以10人左右人左右为宜，宜，应设组长或干部 假假设一个一个团体里没有体里没有组长，只有会，只有会长，光靠会，光靠会长会很累，他会做几个月后，会很累，他会做几个月后，说我不要做了但我不要做了但是有是有组长之后，会之后，会长跟跟组长都充分都充分发挥功能后，大家做起来就会比功能后，大家做起来就会比较顺利为什么要去什么要去设组长分小分小组呢？因呢？因为小小组可以可以进行行讨论，可以，可以讨论彼此有什么彼此有什么样的的问题假设是人数太多，会是人数太多，会说的的一直一直说，听的一直听；因此，真正的交流，大概是一个小，听的一直听；因此，真正的交流，大概是一个小组十个人。

如果十个人如果团体比体比较小的小的话，，6~7个也可以个也可以9/22/202450a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕与专业人员合作，依以下运作流程带着干部〔组员〕互动，会长及干部并应率先实行自我管理行为依「自我管理行为」，如：并发症之体认、服药、饮食、运动、血糖自我监测等单项或多项合并运作9/22/202451a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕引导全体病友参与之「活动」，到达以下功能设定活动后之病友行为目标，目标应明确、具体说出回去后要做什么？会中各小组需讨论提出互相催促行为实行之具体策略，如：行为之简易纪录、糖尿病护照的使用、家属协助事项…等团体可以订出这段时间要一起努力的具体策略，如：该如何到达运动、饮食、用药、血糖监测…等方向目标如果是订运动，团体成员就要一起来讨论，要如何订一个很清楚的目标，怎么去执行，怎么去记录，最后跟谁报告，如跟组长报告，且所订的目标是很具体明确可以达成的定期连系干部，关心及检讨病友行为进展情况及血糖控制状况，针对不健康行为及控制不佳之病友，谋求适当策略协助病友于组内定期聚会时，依自我纪录陈述自我管理实作状况，分享成功及失败之经验组长就病友之纪录及分享，带着检讨实行的结果及问题。

藉由讨论提出帮助不成功病友之策略，以备忘录提醒，并分工指派病友催促协助，于下次聚会提出分享及检讨9/22/202452a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕与专业人员共同开展简易、可行且能鼓励病友行为的相关机制及工具 自我管理行为之指针及记录，可参考如下：规律运动：每周运动天数、运动方式、地点、运动多久、运动时间〔勿空腹运动〕适当饮食：每周几天吃半斤蔬菜、正确主食量〔营养师之建议〕、正餐外不吃含糖食物血糖自我监测：＊每周测血糖之频率〔专业人员之建议〕＊自我检视血糖纪录，且能加以判断，并催促自我照顾行为＊将监测之血糖纪录于就诊时，提供医护人员参考9/22/202453a糖尿病支持团体-糖尿病病友会〔续〕何何谓团体体员为协助助团体体顺畅的运作，的运作，团体需要有一位体需要有一位专业人人员来来协助，我助，我们称称这位位专业人人员为团体体员；；员一方面一方面协助病友助病友团体能正常的运作以到达体能正常的运作以到达预期目期目标，一方面也担任沟通，一方面也担任沟通协调的角色，是的角色，是机构与机构与团体体间的沟通的沟通桥梁员是是团体的灵魂人物，通常由糖尿病体的灵魂人物，通常由糖尿病团体体单位的工作人位的工作人员担任，担任，员要熟悉小区的要熟悉小区的资源，且具源，且具备良好的沟通良好的沟通协调能力与能力与技巧，当然更重要的要有高度技巧，当然更重要的要有高度热诚与与爱心心糖尿病友糖尿病友团体体员职责收集及分析收集及分析团体成体成员的特性的特性有效的分有效的分组及促及促进团体改善血糖自我管理的行体改善血糖自我管理的行为支持及支持及协助糖尿病友助糖尿病友团体会体会长及干部群及干部群协助糖尿病友助糖尿病友团体与医体与医疗团队良好互良好互动参与干部会参与干部会议协助解决助解决团体面体面临问题给予各予各项活活动的后援的后援协助及最新医助及最新医疗信息信息掌握掌握团体运作方向不致偏差体运作方向不致偏差9/22/202454a9/22/202455a慢性病管理工具疾病管理个案管理9/22/202456a个案管理个案管理的定义是专门人员替一个或一群案主协调整合一切帮助性活动的一种程序，强调效劳协调(包含机构间合作)而个案管理的内涵是以统整、有效能与有效率的方式提供案主所需要之效劳的一种工作方法或过程，并要到达效劳之连续性、促进效劳之可近性及责信和增进效劳输送之效率三个目的。

9/22/202457a个案管理〔续〕个案管理的运作流程包括以下步骤认定与找出潜在病患病患诊断与评估病患效劳与供给安排将病患的需要与效劳作连结评估效劳网络的缺乏和病患改善程度9/22/202458a以早期疗愈为例首先，评估案主需要(认定与找出潜在案主):当家长或是主要照顾者、亲友、医师等发现孩子是开展上有缓慢现象时，透过通报转介中心的效劳，除了让各县市对早期疗育有需求的效劳量做统计，并让家长有时机及时了解需要接触或寻求协助的单位，以提供及时性、适宜性、完整性的效劳之外，并将个案转介至适当的效劳单位，使其能够尽快的得到包括医疗、教育训练等等的协助，以便能够尽早赶上开展里程碑，或是拉近缓慢的距离接下来，审定案主资格(案主诊断与评估):无论是确定孩子是否有开展缓慢的现象或是想了解孩子的开展是否已到达一般儿童开展的水平，都需要仰赖评估工作的进行，透过评估工作除了可以了解孩子的开展现况之外，亦可了解未来疗育训练的方向与重点因此为求周延，评估工作的进行应该运用专业合作的方式，依据个别孩子的需要与能力加以安排并进行接着，进行早期疗育效劳的供给与安排:目的是加强开展能力和改善开展现况，疗育效劳的提供根本上包括了三大部份：医疗复健的提供、教育效劳的提供和家庭效劳提供。

再来是安排效劳的输送(将案主的需要与效劳作连结)、提供效劳(效劳的执行与协调):在早期疗育的核心阶段所提供的效劳是疗育效劳，各专业机构的执行效能在此展现，此阶段将影响后续缓慢儿的开展与命运，然此阶段重视专业的合作，但在教育效劳上仍偏向医疗，受教育师资培育结构的影响导致幼儿特殊教育人才的缺乏，另外，对于父母的亲职教育以及家庭性的支持效劳，包含经济和物质的协助，以应加以强调，形成医疗、教育、家庭、社会的完整早疗平安体系最后是监督福利效劳输送和达成效劳目标与结案(评估效劳网络的缺乏和案主改善程度):追踪与结案的最后工作，看似轻松却也不可无视，透过个案管理中心与疗育效劳提供单位及通报转介中心维持常态性的连系，增强家庭面对开展缓慢儿童成长上所面临的各项问题的解决能力并定期追踪疗育效劳提供情形及家庭使用资源情形，同时了解开展缓慢儿童与其家庭需求的改变，假设需求已经改变那么需要重新修正个别化家庭效劳方案，并依据修正方案持续提供给家庭必要之协助效劳至上小学后，并进行结案后的追踪工作这个阶段往往是整体早疗效劳中最被无视的局部，由于并非问题解决的中心，但处理不当也易造成后续家庭悲剧的产生、社会本钱的花费和之前早疗资源的浪费。

个案的问题往往并非随结案而结束，也许正是问题的开始，如何协助早疗的个案以及其家庭提供机构、社会性的支持效劳，协助其继续成长与心灵支持，使其在具备自立能力后，发挥让爱传出去的精神，以期帮助更多个人与家庭将是早疗效劳的最终精神9/22/202459a疾病管理对许多人来说，「疾病管理」仍是一个很新的概念，但在外国却是推出已久的新医疗方式，而且成效不俗针对无法根治的慢性病，讲求长期控制和如何维持生活质素，并非单医生一人就能成事，需要病人和整个医疗团队互相配合，也就是「疾病管理」的概念9/22/202460a健康管理预预预预防医学防医学防医学防医学对对对对于疾病防治的「三段五于疾病防治的「三段五于疾病防治的「三段五于疾病防治的「三段五级级级级」」」」对对对对策策策策初段初段初段初段预预预预防是藉由促防是藉由促防是藉由促防是藉由促进进进进健康和特殊保健康和特殊保健康和特殊保健康和特殊保护护护护来来来来预预预预防疾病防疾病防疾病防疾病发发发发生生生生次段次段次段次段预预预预防那么是防那么是防那么是防那么是经经经经由疾病由疾病由疾病由疾病筛检筛检筛检筛检，早期，早期，早期，早期诊诊诊诊断出无病症的个案，并断出无病症的个案，并断出无病症的个案，并断出无病症的个案，并给给给给予适当的治予适当的治予适当的治予适当的治疗疗疗疗。

三段三段三段三段预预预预防包括疾病管理、限制残障及复健防包括疾病管理、限制残障及复健防包括疾病管理、限制残障及复健防包括疾病管理、限制残障及复健9/22/202461a第一段第二段第三段- 卫生教育- 注重营养- 注意个性发展- 提供合适的工作娱乐和休闲环境- 婚姻座谈和性教育- 优生保健- 定期体定期体检实施预防注射培养个人卫生改善环境卫生避免避免职业危害危害预防事故防事故伤害害摄取特殊营养消除致癌物质预防过敏来源找寻病例筛选検定検定特殊体检目的:治疗和预防疾病恶化避免疾病的蔓延避免并发和积发症缩短残障期间1.适当治疗以阻止疾病的恶化,避免进一步的并发和续发疾病2.提供限制残障和避免死亡的设备1.心理,生理和职能的复健2.提供适宜的复健医院,设备和就业机会             3.医院职能治疗                 4. 疗养院的长期照护         促进健康特殊保护早期诊断和适当治疗限制残障复健三段五级9/22/202462a健康促进9/22/202463a健康促进社区健康营造健康城市高龄友善城市心理健康城市9/22/202464a社区健康营造目的名众需对自己的健康负局部责任，在其中扮演一定角色作法由社区卫生中心主导，引导民众开掘社区健康问题，寻找背后成因，自行拟定有效策略改善之成效表现在健康行为之呈现9/22/202465a社区健康营造〔续〕疾病肥胖防治慢性病防治健康饮食规律运动社区特有疾病9/22/202466a社区健康营造〔续〕议题根本健康行为〔日常生活中有益于健康的根本行为，如合理营养、平衡膳食、适当锻炼、积极的休息与适度睡眠等〕预警行为〔预防事故发生核事故发生后的正确处置，包括自救和他救〕保健行为〔正确合理的利用卫生保健效劳，如定期体格检查、预防接种、发病后及时就诊或咨询、遵从医嘱、配合治疗、积极康复锻炼等〕避开环境危害〔包括生活、工作的自然环境和心理社会环境中对健康有害的各种因素〕戒除不良嗜好〔指日常生活中对健康有害的个人偏好，如吸烟、酗酒、滥用药物等〕积极的内在健康行为调适〔保持情绪愉快、人际关系和谐、人格统一、有自知力、适应环境、重视健康投资等〕9/22/202467a渥太华五大行动纲领健康促进有效策略之拟订：Company Logo689/22/202468aCompany Logo 五大行动纲领健康行健康行健康行健康行为为为为改善策略改善策略改善策略改善策略BBE EC CDDAA建立健康公共政策创造支持性环境改善个人技巧改变服务方向强化小区行动力699/22/202469aCompany Logo建立公共规范，规范民众行为藉由立法之过程，强化健康行为部落头脸人物公开支持藉个人自我承诺，强化执行动激成立推动委员会，藉委员运作，强化推动正当性建立健康公共政策709/22/202470a建立健康公共政策实例-部落意外事故防治藉由制定「部落居家平安人人有责」平安生活公约 ，产生约束效果。

须订定实施步骤请乡内头脸人物代言，产生 示范作用 Company Logo719/22/202471aCompany Logo创造支持性环境所要塑造的健康行所要塑造的健康行为为软软件件组织组织全面性考虑(须评估在地资源)硬件硬件其他其他729/22/202472a创造支持性环境实例-意外事故防治透过竞赛、表扬机制，强化执行动力藉由赛夏族传统竹屋的平安，强化现代建筑，到达部落居家平安 营造无事故居家平安环境检测，建立平安居住环境 藉由赛夏族图腾-雷女闪电标帜制作老人辅具藉由传统竞技，找回部落居家平安技能 Company Logo739/22/202473aCompany Logo改善个人技巧个人认知实务技巧技能技能养成健康行养成健康行为为，，所需之技巧所需之技巧749/22/202474a改善个人技巧实例-部落意外事故防治藉由融入赛夏族文化编成舞蹈，训练老人肌力营造无事故居家平安环境 ，培养简单易懂之自我检测技巧Company Logo759/22/202475aCompany Logo强化小区行动力小区组织可利用资源小区公部小区公部门门形成推广通路与形成推广通路与支持网支持网络络769/22/202476a强化小区行动力实例-部落意外事故防治藉由共识营，自我设定目标，参与改善策略。

透过部落现有资源提供「部落居家平安人人有责」居家平安咨询效劳成立「部落居家平安人人有责」好友会 Company Logo779/22/202477aCompany Logo改变效劳方向现在未来过去三段五阶，医疗为主健康预防与促进营造气氛，形成风气789/22/202478a改变效劳方向实例-部落意外事故防治应用部落现有资源，强化倡导，形成部落居家平安风气 成立部落平安日Company Logo799/22/202479a健康城市Company Logo809/22/202480a建构健康城市的理由Company Logo819/22/202481a建构健康城市的理由Company Logo829/22/202482a影响健康的主要因素83医医疗疗技技术术与与设设备备10%生生活活型型态态50%遗遗传传生生物物因因素素20%环环境境因因素素20%9/22/202483a84何谓健康城市依据Hancock及Duhl (1986) 对健康城市的定义：「是一个具有持续创新和改善城市中的物理和社会环境，同时能强化及扩展小区资源，让小区民众彼此互动、相互支持，实行所有的生活功能，进而发挥彼此最大潜能的城市」。

9/22/202484a85何谓健康城市(续)健康城市是一种过程，而不是一种结果也就是说，健康城市是指居民具有一定的共识，去改善与健康有关的环境，而非单指居民的健康到达某一特定水平9/22/202485a86推动健康城市的理由根据世界卫生组织的数据指出，预计到 2025年，全世界将有61%的人口住在城市里然而高度的城市开展，将面临许多社会、卫生及生态问题而控制这些因素的责任和能力也超越了卫生部门的负担因此，要有效解决城市居民的健康问题，有必要整合各部门的力量这些部门不仅包括卫生部门和政府其他行政部门，还包括非政府组织、私营企业和小区本身9/22/202486a87理想的健康城市应具备的功能干净、平安、高质量的生活环境稳定且持续开展的生态系统强而有力且互相支持的小区对影响生活和福利决策具高度参与的小区能满足居民的根本需求市民能藉多元管道获得不同的经验与资源9/22/202487a88理想的健康城市应具备的功能(续)多元化且具活力及创新的都市经济活动能保存历史古迹并尊重当地文化有城市远景，是一个有特色的城市提供市民具质量的卫生与医疗效劳市民有良好的健康状况9/22/202488a89健康城市指标世界卫生组织所规划之32个健康城市指标包括：健康指标3项健康效劳指标7项环境指标14项社经指标8项9/22/202489a90健康指标健康指标健康服务指标健康服务指标环境指标环境指标社经指标社经指标A1总死亡率B1现行卫生教育计划数量C1空气质量C9运动休闲设施D1居民居住在不合居住标准的比例A2死因统计B2儿童完成预防接种的百分比（已接受所有强制接种的疫苗）C2水质C10人行空间（徒步区）D2游民的人数A3低出生体重B3每位基层的健康照护者所服务的居民数C3污水处理率C11脚踏车道分布D3失业率B4每位护理人员服务居民数C4家庭废弃物收集质量C12大众运输D4收入低于平均所得之比例B5健康保险的人口百分比C5家庭废弃物处理质量C13大众运输服务范围D5托儿所的比例B6基层健康照护提供非官方语言服务之便利性C6绿覆率C14生存空间D6小于20岁、20至34岁大于35岁之各年龄层母亲生育活产数的百分比B7市议会每年检视健康相关问题的数量C7绿地之可及性D7母亲生育年龄百分比C8闲置之工业用地D8残障者受雇之比例9/22/202490a91开展健康城市的三个阶段为协助各国开展健康城市方案，WHO于1997年研拟了一份「开展健康城市方案的20个步骤」(Twenty steps for Developing a Health Cities project )将健康城市的开展过程分成三个时期，即开始期、组织期、行动期。

9/22/202491a92开始期建立支持团队了解健康城市概念了解城市概况寻求经费决定组织架构准备计划书获得议会承诺成立推动委员会分析计划的处境确定计划任务设立计划办公室建立计划执行策略建立计划的能力建立具体的评估机制组织期增加健康自觉倡导策略性计划活化跨部门活动增进小区参与促进革新确保健康的公共政策行动期开展健康城市的20个步骤9/22/202492a93健康城市推动经验—以苗栗县为例9/22/202493a94政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤9/22/202494a95健康城市档案WHO对于健康城市档案需要包含的内容要素：健康文化组健康文化组环境产业组环境产业组社会福利组社会福利组一、人口二、健康状态＊生命统计＊罹病率的统计三、生活型态＊抽烟＊喝酒＊药物滥用＊运动＊饮食四、社经状况＊教育＊职业＊收入＊犯罪与暴力＊文化参与一、居住＊游民人数＊住宅的特色＊居住密度二、物理环境＊空气质量＊水质＊水源与污水处理＊噪音污染＊辐射＊公共空间一、物理与社会的基础建设二、公共卫生政策与服务＊疾病预防的政策与服务＊教育政策与服务＊环境保护政策与服务95a96政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤9/22/202496a97成立推动委员会以下为常见的几种委员会模式：自主，有独立董事会的非营利组织。

这样的组织在政治立场上较为中立，而且跟社会团体紧密连结，有助民众参与为于市府部门内，与重要管理部门连结组织与议会有高度的联系，可以活络政府内部的跨部门活动 位于市府的卫生部门之中这样的架构有助于健康照护的改革，但是他们通常只看到健康照护体系中的问题，这会造成与其他非健康照护组织协调上的困难9/22/202497a98苗栗县健康城市推动委员会主任委员：县长副主任委员：副县长主任秘书委员：43-45人健康文化组社会福利组环境与产业发展组卫生局(主政)教育局消防局文化局社会局(主政)民政局警察局原住民行政局工商发展局(主政)工务局、地政局农业局、环保局建设局、劳工局专家学者专家学者专家学者小区团体小区团体小区团体9/22/202498a99政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤9/22/202499a100苗栗县健康城市推动策略主轴環境與產業發展健康文化社會福利9/22/2024100a101政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤9/22/2024101a1029/22/2024102a103政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤9/22/2024103a高龄友善城市Company Logo1049/22/2024104a台湾人口分布推估9/22/2024105a扶养比趋势9/22/2024106a高龄友善城市Q:什么是高龄友善城市(Age-friendly city)?一个兼容且无障碍，能增进活泼老化的都市环境兼容:尊重,平等,对年龄,性别,文化无歧视都市环境:各种城乡规划与开展的软硬件建设,例如:建筑,交通,住居,就业,小区活动,健康照护,福利…活泼老化和建康老化Company Logo1079/22/2024107a高龄城市之八大面向Company Logo1089/22/2024108a台湾推动高龄友善城市情形Company Logo1099/22/2024109a台湾推动高龄友善城市之模式Company Logo1109/22/2024110a111愿景以高龄友善城市方案透过政策、效劳、配置和设施来支持与促进「活泼老化(Active-Aging)」。

藉由高龄友善城市指标之全国性指标，评估城市在各项指标的符合情形，并提出有效改善政策方案与建议营造城市成为高龄友善的城市，能包容老年人，使他们可以无障碍地行动并增进他们积极老化能力的都市9/22/2024111a推动流程9/22/2024112a113八大面向无障碍与平安的公共空间交通运输住宅社会参与敬老与社会融入工作与志愿效劳通讯与信息小区及健康效劳9/22/2024113a114一、无障碍与平安的公共空间干净的环境、绿色空间的重要性、休憩环境、友善和健康的步道空间、人行平安空间、平安的环境、行走与自行车步道、友善的建筑空间、适量的公共厕所等对高龄者的行动力、独立性与生活质量有决定性的影响9/22/2024114a115二、交通运输群众运输的便利性、费用可负担性、效劳信息、车次频率、博爱座、驾驶状况、效劳站点等层面，决定了高龄者参与活动的意愿9/22/2024115a116三、住宅舒适的住宅环境与小区和社会效劳必然有连结关系，也会对高龄者的独居生活和生活质量产生直接的影响9/22/2024116a117四、社会参与多参与休闲、社会、小区、文化与心灵活动，甚至是与家庭之间的互动，都能让高龄者保持活泼的状态。

9/22/2024117a118五、敬老与社会融入让高龄者感受到社会的尊重、认可及包容，而跨代的家庭交流互动更是维持高龄者社会价值的一种表现9/22/2024118a119六、工作与志愿效劳让高龄者依照自己的专长与兴趣来决定做什么，以获得更多尊重，包含志工参与时机、就业时机和公众参与9/22/2024119a120七、沟通与信息流通保障高龄者持续接触新的人事物，获得实时且实用以维持生活与个人需求，让高龄者可以容易得到适当而丰富信息，包含信息提供、口头沟通、简易的语言、自动化沟通和计算机与网络9/22/2024120a121八、小区及健康效劳提供足够、适切且质量良好的健康照护效劳、志工支持、紧急方案和看护给予高龄者、高龄照护者与效劳提供商9/22/2024121a。