附件5：理赔时效管理规定.docx

中意人寿保险理赔时效管理规定总公司运作部（2009 年9 月 24 S）为严格执行《保险法》及保监会对理赔时效的规定，进一步规范理赔管理，提高理赔工 作效率，保证理赔质量，同时提高客户满意度及中意人寿品牌的美誉度，特制定本管理方法一、理赔流程（见文本末附图）二、理赔时效定义理赔时效指中意人寿（下称“我司”）人员处理客户索赔所需的工作日数理赔案件时效的计算方法：从我司理赔/客服人员受理客户索赔（必须索赔单证齐全） 至作出理赔决定之间的工作日数调查时效：自理赔人员提起调查至调查报告完成之间的工作日数一般调查：调查地点、 对象在3人次以下；复杂理赔调查：调查地点、对象在3人次以上理赔款支付时效：自理赔审批结束至第一次理赔款划转之间的工作日数理赔时限是指从我司理赔/客服人员受理客户索赔至作出理赔决定的最长天数（自然 日）注：等待照会回复时间（自照会发出口至照会回复收到口）不计入理赔时效，计入理赔时限三、理赔时效规定（一）理赔时效/限要求.不需要调查及其它操作，给付金额小于500元案件，理赔时效为2个工作日1 .不需要调查及其它操作，且给付金额在500-5000元案件，理赔时效为3个工作日2 .需要一般调查，不需要进行重核保案件10个工作日。

3 .所有案件理赔时限：30个自然日4 .调查时效：一般调查5个工作日，复杂调查10个工作日5 .理赔款支付时效：2个工作日（二）平均理赔时效要求各机构平均理赔结案时间（含调查时效，不含照会处理时间）要求W3个工作日三）理赔时效监控各级机构指定理赔时效责任人，每日对理赔时效情况进行监控，对于超过规定时效未完 成案件负责提示相关理赔人员跟进；每口向理赔主管汇报超过15个工作口仍未完成的理赔 案件，由理赔主管负责跟进，保证在30个自然日内结案四）客户沟通超过10个工作/自然日不能结案的案件（含各种状态案件），需与客户沟通，沟通方式 可为书面通知或 沟通，沟通需有书面记录或 录音四、理赔时效考核1.理赔时效达标率分为三个等级：优秀/合格/警告A.基本要求：各赔案审批机构的所有案件理赔时限达标率100%、平均理赔时效符合要 求；B.分级：1) .优秀：在符合基本要求的前提下，理赔时效达标率295%,2) .合格：在符合基本要求的前提下，理赔时效达标率85%〜95%；3) .警告：在符合基本要求的前提下理赔时效达标率＜85%；理赔时限达标率低于 100%：平均理赔时效不达标；虽未超过理赔时效/限，但无故拖延案件处理，客户对理赔时 效投诉情况属实。

2 .考核周期每月度分公司自行统计数据上报总公司，总公司以每季度作为考核周期，汇总考核结果 并向各机构通报3 .奖惩方案每自然年度所有考核周期均为优秀者，总公司运作部向理赔人员上级管理人员出具“理 赔时效优秀”证明，作为年度考核指标之一每自然年度有超过2个考核周期为“警告”级别，总公司运作部向理赔人员上级管理 人员出具“理赔时效待改进”证明，作为年度考核指标之一自2009年1()月1日至2009年12月31日为试运行期间，不做奖惩办理，考核结果 作为调整时效指标的依据五、特殊情况处理所有特殊案件的理赔时限均已30天为限1.超理赔时效案件：各类案件不能在规定的理赔时效内完成，须向分支机构理赔主管人汇报案件进程，及计 划完成时间，理赔时效责任人对案件进行全面考虑后确定计划完成时间，并协助跟进完成 2.特殊调查问题：外包调查，应要求外包供应商遵守理赔时限要求；因外部原因(理赔调查人员不可控因 素)导致调查时间延长的，要进行说明3.照会件清理自照会发起日5日内客户不回复的，赔案进入暂停状态；超过15日仍不回复的，理赔 人员需跟进，与客户确认照会回复口期，如客户不能在自受理理赔案件之口起25 口内回复, 或确认回复时间使理赔人员不能在受理后30日内完成理赔审理的，按现有资料作出理赔结 论，如无法作出理赔结论的，按撤案处理。

理赔流程图*报案处理结案处理归 纳 案 卷保 存 案 卷支付处理通知书发放材料退还。