无锡市锡山区鹅湖镇双乐小吃店“10_13”液化石油气爆炸较大事故调查报告.pdf

无锡市锡山区鹅湖镇双乐小吃店“10 13”液 化石油气爆炸较大事故调查报告 2019 年 10 月 13 日 11 时 06 分许， 无锡市锡山区鹅湖双乐小吃店 （店招： 秦园小笼，以下简称“双乐小吃店”）发生一起液化石油气爆炸事故，造成9 人死亡， 10 人受伤，部分房屋倒塌，直接经济损失约1867 万元 事故发生后，应急管理部、省委省政府和无锡市委市政府主要领导高度重 视，省委书记娄勤俭、省长吴政隆立即作出重要批示，要求争分夺秒组织现场 搜救，全力以赴抢救受伤人员，妥善做好善后安抚工作，迅速查明事故原因， 同时深刻吸取教训，严防类似事故再次发生 根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）城镇燃气管理条例（国务院令第583 号）和无 锡市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，无锡市政府成立由副市长朱 爱勋任组长，市市政园林局、市公安局、市商务局、市应急局、市市场监管局、 市总工会、市消防救援支队、锡山区政府、锡山区公安分局派员组成的“无锡 市锡山区鹅湖双乐小吃店10 13液化石油气爆炸较大事故调查组”，并分 设技术组、管理组、综合组，下设专家组，聘请燃气、火灾调查、特种设备、 餐饮行业等 7 名专家参与调查工作。

市纪委监委成立事故问责组，对有关地方 党委政府、相关部门和公职人员涉及违法违纪和失职渎职问题展开调查问责 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘验、调查取证、人员询问、模拟实验、专家论证和委托第三方检测 鉴定，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和相关单位、人员 的责任，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理建议和防范对策措施， 现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生单位及有关情况 （一）事故相关单位基本情况 1鹅湖双乐小吃店（店招：秦园小笼,以下简称“双乐小吃店”） 经营者：金以明；饭店经营地址：锡山区鹅湖镇新杨路84 号；类型：个 体工商户； 2017 年 4 月 18 日，取得营业执照； 2017 年 4 月 28 日，取得食 品经营许可证；许可内容：预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售，热食类食 品制售，自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒）；有效 期为 5 年 2无锡大众燃气汽车发展有限公司（以下简称“大众公司”） 大众公司法定代表人顾建中。

公司成立于 2000 年 10 月 16 日， 经营范围： 瓶装燃气（液化石油气）的销售，营业期限至2020 年 10 月 15 日；燃气经 营许可证 有效期至 2020 年 8 月 23 日；气瓶充装许可证 有效期至 2021 年 12 月 19 日公司荡口液化气站地址： 无锡市锡山区鹅湖镇新桥村，总占地 面积 6909.45 平方米，总建筑面积733.6 平方米，现有 100 立方米液化石油 气储罐 2 只，50 立方米液化石油气残液罐1 只 3无锡市裕富宝厨具有限公司（以下简称“裕富宝公司”） 裕富宝公司法人代表李本亮， 公司成立于 2015 年 10 月 14 日， 注册地址： 无锡市梁溪区冷渎港桥北侧，经营范围：厨房间用具的设计、销售、安装及维 修；通风设备、制冷设备、食品专用设备的销售及维修 4王小芙网店 注册所在地：湖北省武汉市，店主：王小芙（掌柜名wxf5201985 ）经 营项目：灶具配件专业批发 5调压阀销售店 武汉市东西湖燃邦配件经营部，经营登记地：湖北省武汉市东西湖区舵落 口大市场 10 区 1 楼 86 号经营范围：五金、水暖、燃气灶具、配件等销售 6调压阀生产企业 企业名称：浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂，企业所在地：慈溪市长河镇 宁丰村。

经营范围：五金配件、角阀配件加工、制造 （二）事故现场有关情况 1. 双乐小吃店开店情况 2012 年左右，金以明在无锡秦园饮食文化发展有限公司冠名的“秦园小 笼”连锁无锡华庄店工作， 2015 年下半年任该店店长 2017 年 3 月 2 日，金 以明与锡山区鹅湖镇新杨路84 号的房屋产权人吴丹凤签订了租房协议：协议 明确房屋 1-3 楼出租给金以明使用，四楼房主自用（放置家具等杂物） 2017 年 3 月 27 日左右，金以明经朋友介绍， 聘请未取得市政公用工程施 工总承包资质和燃气燃具器具安装、维修企业资质的裕富宝公司 （法定代表人： 李本亮）到新杨路 84 号安装厨具及管道等 李本亮即安排未取得燃气行业 职 业技能岗位证书的作业人员进行施工 2017 年 4 月 18 日， 金以明用虚假的房屋性质证明取得鹅湖双乐小吃店的 营业执照， 4 月 30 日，冠名“秦园小笼”店招开业金以明本人在“秦 园小笼”无锡华庄店任店长，每月一次到双乐小吃店查看店堂卫生、品尝食品 味道双乐小吃店的日常经营管理金以明授权其表侄女婿胡清福（店长）全权 负责 2019 年 1 月，大众公司送气工姜卫卫接手负责对双乐小吃店的供气服务。

期间，大众公司送气工姜卫卫私自从网店购买不适合该场所使用的中压调压阀 为用户更换（姜卫卫购买调压阀的网店掌柜名wxf5201985，店主：王小芙， 向网店提供调压阀的供应商为武汉市东西湖燃邦配件经营部，提供给经营部销 售调压阀的生产厂家为浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂） 2事故建筑物情况 双乐小吃店位于无锡市锡山区鹅湖镇新杨路84 号，地类（用途）：住宅 用地；使用权类型：国有土地划拨，使用权面积140 平方米；规划用途：成套 住宅；建筑面积： 286.1 平方米 双乐小吃店建筑物是2 间门面， 2-4 层为混合结构房屋，由东、西两部分 构成西面是沿街店铺，为4 层砖混结构，南侧与“温州名剪”理发店合墙， 北侧与“鲜花婚庆”店合墙；2 楼为经营店面， 3 楼两个房间为员工宿舍，四 楼由房东堆放家俱 东面 2 层为砖混结构，一楼东面为气瓶间，西面为楼梯间和食料间；气瓶 间四周均为实体墙，在西北角有一木门开向楼梯食料间，气瓶间东南角设有铁 质防盗门，可开向室外；二楼东面为厨房间，西面为过道和收银台 3气瓶间及厨房间布局情况 （1）气瓶间布局 气瓶间南北向宽3.5 米，东西向长 6 米沿北墙由西向东依次放置冰箱一 台、50Kg 空瓶 5 只（编号为 1#、2#、3# 、4# 、8# ）；沿南墙由西向东依次 设置油水分离器一套、冰箱一台、50Kg 液化石油气钢瓶 3 只（编号由南向北 依次 9#、6#、7#）。

9#、6#、7#钢瓶中的液化石油气通过调压阀、燃气橡 胶软管连接至集气包，由集气包向二楼厨房间送气 （图 1） 集气包与厨具的连接输送管线采用DN25 的镀锌钢；液化石油气钢瓶使用 的调压阀为“东盛”牌中压调压阀（出口压力为180KPa ，根据瓶装液化石 油气调压阀 CJ50-2008 和瓶装液化石油气调压阀GB35844-2018的规 定，非家用瓶装液化石油气调压阀额定出口压力为5KPa，调压阀出口压力不 符合上述标准）；气瓶间内的插座、电器设备和照明灯具均不防爆（见图2） （图 2） （2）二楼厨房间布局情况 厨房间设置在气瓶间楼上（东侧建筑的二楼），南侧由西往东依次摆放： 双眼炒灶、不锈钢双层工作台、蒸煮炉、单头矮仔炉、汤炉、顶上吊不锈钢烟 罩；东侧由南向北依次摆放：蒸包子炉、不锈钢水槽等厨房间内燃气镀锌钢 管从一楼气瓶间西南角立管延伸至二楼厨房间，沿踢脚线敷设镀锌钢管，管上 装有 6 个”三通”，通过“三通”和支管阀门连接燃气橡胶软管直供双眼炒灶 1 台，其他燃器具依次由DN25 镀锌钢管 (输气总管）经“三通”及角阀与家用 调压器连接二次减压后，分别通到蒸煮炉2 台、单头矮仔炉 2 台、汤炉 1 台、 蒸包子炉 1 台使用。

二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 监控视频显示和当事人回忆： 10 月 13 日 11 点 03 分，双乐小吃店收银员 张雪在二楼楼梯口听到一楼气瓶间传出“呲呲”的声音后，告诉店长胡清福 胡清福立即让厨师李根到气瓶间查看，李根到气瓶间后发现正在使用的3 只钢 瓶中的 9# 钢瓶的连接软管脱落，液化石油气正从软管接口泄出，李根随即打 开气瓶间的小铁门通风，并将9# 钢瓶的角阀关闭（ 6# 、7# 钢瓶角阀未关） 11 点 03 分 40 秒，胡清福也来到气瓶间，称由其处理，让李根回厨房随后， 胡清福就去连接脱落的软管，接好软管准备固定卡箍时（11 点 06 分 01 秒）， 爆炸突然发生一只（ 6#或 7# ）钢瓶滚落至胡清福脚边，他关闭该钢瓶的角 阀后踉跄走出倒塌现场 爆炸发生后，双乐小吃店气瓶间一楼东侧的墙体向东侧产生大块碎裂抛 落；南侧墙体向南侧产生位移，墙体的中间部位产生大块碎裂抛落；西侧墙体 向西侧产生位移和大块碎裂抛落；北侧墙体向北侧产生位移，墙体的中间部位 大块碎裂抛落爆炸造成墙体破坏致邹铭杰、王水根、华裕、王勇、陈永明、 李丽萍、许哲、顾春年颅脑损伤合并创伤性休克而死亡；致华晟泽颅脑损伤而 死亡；胡清福、李根被烧伤。

（二）应急救援和处置情况 10 月 13 日 11 时 06 分 27 秒，无锡市公安局指挥中心接群众报警称：荡 口古镇旁，野公园东面，荡口菜场对面，听到有东西爆炸的声音，看到浓烟， 具体不清楚接警后，无锡市公安局指挥中心迅速调集公安民警和消防救援人 员赶赴“秦园小笼”荡口店爆炸事故现场处置，同时通知120 赶赴现场救治受 伤人员 120 急救中心迅速组织急救车及医护人员赶往现场 市、区两级人民政府接报事故后迅速启动应急预案，无锡市委、市政府领 导立即带领应急、公安、消防救援、卫生等部门的负责同志赶赴现场，即时成 立现场指挥部，全力组织事故救援和现场处置工作，并要求各级各部门和各专 项工作小组协调配合，全面展开现场搜救、伤员护送、救治、善后处置和事故 调查等工作事故现场4 台挖掘机同时开展作业， 21 辆消防车、救护车， 8 个 消防中队 105 人，协调 10 余辆工程机械参与救援社会救援力量无锡蓝天救 援队 32 位救援人员、 30 余位医护人员在现场开展救援，80 多位志愿者赶到 现场配合救援当日15：00，救援人员再次通过雷达生命探测仪检测和细致 翻检排查，确认无人员被埋压后，于20 时 30 分许，搜救工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故造成9 人死亡、 10 人受伤 （二）直接经济损失此次事故共造成直接经济损失约1867 余万元其 中，死亡赔偿金 1348.9 万元，善后处理费用 98.9 万元，医疗费用 183.2 万元， 房屋损失 236 万元 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 经调查，本起事故的直接原因为：双乐小吃店气瓶间9#液化石油气钢瓶 使用不符合规定的中压调压阀，导致出口压力过大，加之软管与集气包连接的 卡箍缺失，造成软管与集气包连接接头脱落，液化石油气大量泄漏、积聚，与 空气混合形成爆炸性气体，遇到电冰箱继电器启动时的电火花引起爆炸 （二）间接原因 1.企业主体责任原因 一是双乐小吃店安全管理严重缺失双乐小吃店使用虚假证明，将住宅作 为餐饮场所开展经营活动；气瓶间未设置在单层专用房间且在民用住宅房内； 未建立健全安全管理制度，未落实燃气安全管理制度；未对操作维护人员燃气 安全知识和操作技能进行培训；液化石油气瓶组间使用不防爆电器设备，在不 具备安全条件的场所储存、使用燃气这是本起事故发生的主要原因之一 二是燃气经营单位未依法履行安全管理职责。

大众公司未建立相应的安全 生产责任制度，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；未对从业人员（送 气工）进行安全生产教育和培训；送气工的安全管理制度不完善；对违反安全 用气规定的用户未停止供气这是本起事故发生的主要原因之一 三是燃气燃具经营单位无资质违规安装裕富宝公司未取得市政公用工程 施工总承包资质和燃气燃。