医学教程 年检验科质量管理小组工作记录本.doc

人民医院检验科质量安全管理小组工作记录本岗位： 年度： ***人民医院检验科文件编号：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修订号：A/0主题内容检验科质量安全管理小组生效日期：20180813第 3 页 共13 页检验科质量安全管理小组质量安全管理小组成员：组 长：***副组长：***质控员：***成 员：***、***、***、***、***、***、***姓名职称职务质控组长***副高检验技师检验科主任质控副组长***主管检验技师检验科副主任质控员***主管检验技术检验科质量主管成员***副高检验技师生化室质控管理员***主管检验技师常规室质控管理员***检验技师免疫室质控管理员***检验技师微生物室质控管理员***检验技师急诊化验质控管理员***检验技师采血室质控管理员***检验技师PCR实验室质控管理员管理小组人员变更登记表姓名职称职务变动原因变动时间变动人员质控组长***副高检验技师检验科主任质控副组长***主管检验技师检验科副主任质控员***主管检验技术检验科质量主管成员***副高检验技师生化室质控管理员***主管检验技师常规室质控管理员***检验技师免疫室质控管理员***检验技师微生物室质控管理员***检验技师急诊化验质控管理员***检验技师采血室质控管理员***检验技师PCR实验室质控管理员***人民医院检验科文件编号：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修订号：A/0主题内容质量安全管理小组工作制度生效日期：20180813第 4 页 共13 页检验科质量安全管理小组工作制度1.质控小组在科主任及质量主管的领导下，对全科的检验质量进行管理、督导、检查和持续改进，开展室内质控和室间质评。

2.结合科室质量管理体系，完善并掌握组内的质量管理体系文件，带领各组人员熟悉科室质量管理体系，并制定组内质量安全管理目标3.质控小组的活动每月1次，每次应认真分析和评判本科室的质量动态，总结归纳，对需要改进的地方提出整改措施，并认真做好质控活动记录4.对检验质量的各个环节进行指导和监控，组织科室工作人员学习质量管理制度，标准化操作规程，加强质量控制管理意识5.对标准操作规程执行情况进行检查，对各种文书、记录情况进行检查，提出整改措施并落实6.监测那些可能导致检测失败和对实验室检验质量有重要影响的地方，监测检验质量工作持续改进后的有效性7.制定组内质量控制目标及控制指标，分析探索评估潜在的检验质量危险因素8.每半年对质量安全管理工作进行总结评价，制定整改措施并落实，以确保检验科质量安全管理工作持续改进 ***人民医院检验科文件编号：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修订号：A/0主题内容质量安全管理持续改进标准生效日期：20180813第 6 页 共13 页检验科质量安全管理小组工作职责1.检验科主任是科室质量第一责任人，全面负责科室的医疗质量、医疗安全与 持续改进工作。

2. 质量主管2.1 建立、实施、维持和持续改进质量管理体系，组织编制、修订质量管理体系文件并保持其有效性2.2 负责质量手册、程序文件、质量记录格式的审核，组织本检验科体系文件的宣贯2.3 组织制定年度质量控制计划和适时质量控制计划，组织质量控制活动的实施2.4 组织对质控数据进行统计、分析和可行性和有效性评审2.5 定期向检验科主任报告质量管理体系运行绩效2.6 负责组织对质控活动的分析报告进行评审3.质控管理员3.1 在质量主管领导下，确保质量管理体系正常运行，协助质量主管组织编写质量管理体系管理文件，协助质量主管实施预防措施，进行预防措施的制定和实施3.2 实验室间能力验证/比对、工作质量内部校核的组织实施3.3 完成相关记录的编制、填写、收集和归档前管理3.4 配合内部质量管理体系审核，并对审核中发现的问题及时进行整改3.5 提供本组内有关的报告资料，并负责纠正措施的制定与实施3.6 结合组内实际情况完成各组质量管理工作记录质量安全管理目标1 长期目标1.1 检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%1.2 室间质评项目95%以上PT成绩达到100%；1.3 病人满意率：大于98%以上；2 近期目标2.1 病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85%2.2 各项室间质评: 确保参加卫生部临检中心和省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。

2.3 急诊检验和普通检验在规定时间内完成，报告时限合格率达90％以上2.4 报告单合格率达95%以上2.5 设备管理良好，设备完好率达95%以上2.6 全年无重度缺陷和差错事故2.7 室内质控要有失控分析记录，要有月总结；室间质评结果反馈后，要有分析总结3. 质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在管理评审会议上提交评审4.参考文件及支持性文件4.1 《质量手册》4.2 《综合性医院等级评审细则》4.3 《检验科优质服务相关要求》4.4 《临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）》***人民医院检验科文件编号：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修订号：A/0主题内容质量安全管理计划主题生效日期：20180813第 13 页 共13 页每月质量安全管理计划主题月份主 题123456789101112_______月检验科主要检验质量指标分析统计表项目名称目标值实际值上月对比不符合原因分析标本合格率[1]标本类型合格率≥95％[1]标本容器合格率≥95％[1]标本采集量合格率≥95％[1]血培养合格率≥95％[1]抗凝标本合格率≥95％[1]实验室内周转时间中位数[1]急诊项目临检≤30min≥90％[1]生化≤120min≥90％[1]血凝≤120min≥90％[1]急筛≤120min≥90％[1]平诊常规项目临检≤30min[3]≥90％[1]血凝≤120min[3]≥90％[1]生化≤120min[3]≥90％[1]发光≤120min[3]≥90％[1]免疫常规≤6h[3]≥90％[1]微生物≤4天≥90％[1]血培养≤6天≥90％PCR项目≤3天≥90％室内质控变异系数合格率（％）≥95％室间质评项目合格率（％）≥80％[2]检验报告合格率[1]（％）≥95％[1]危急值通报率（％）100％危急值通报及时率（％）100％报告单复核双签字（％）100％定期向临床科室通报细菌耐药情况（次）≥1次/季度开展与临床科室业务沟通（次）≥1次/季度相关人员掌握职业暴露的应急措施与处置流程，抽查知晓率（％）100％/月对应急预案和紧急处理流程演练（次）≥1次/半年临床或患者投诉次数（次）0次重大缺陷和差错事故次数（次）0次不良事件上报例数（件）1例/月注：1.《综合性医院等级评审细则》,2.GB/T 20470-2006《临床实验室室间质量评价要求》3.《检验科优质服务相关要求》 ，4.请各组结合组内实际情况制定。

统计人：________ 统计日期：________检验科______室室内质控月总结表质控项目时间段总结人总结日期质控数据统计采用的平均值标准差变异系数本周期平均值标准差变异系数高值（阳性）质控失控次数和简况低值（阴性）质控失控次数和简况分析原因、失控措施和总结注：请各组结合组内实际情况制定检验科______室室间质控总结表质评组织机构□卫生部临检中心 □河南省临检中心 □其他年度季度：接收日期接收人检测日期检测人同标本检测□是 □否专门检测□是 □否反馈结果及分析总结分析人日期审核人日期注：请各组结合组内实际情况制定______年_____月质量安全管理小组活动记录总结日 期： 年 月 日主持人： 记录人：参加人员（签字）：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写）审核人：_________审核日期：_______________年度___半年质量安全管理小组活动记录总结日 期： 年 月 日主持人： 记录人：参加人员（签字）：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写）审核人：_________审核日期：_______________年度质量安全管理小组活动记录总结日 期： 年 月 日主持人： 记录人：参加人员（签字）：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写）审核人：_________审核日期：_。