肝破裂的诊断与治疗现状.pdf

2 0 0 9 年全国博士生学术会议论文汇编研充噬；乞t 磊肝破裂的诊断与治疗现状钱振渊叶再元( 温州医学院第一临床医学院，温州3 2 5 0 0 0 )【擅要】目的：了解肝破裂诊断方面的最新进展，肝破裂后治疗方式的选择方法：利用P u b m e d检索系统对近几年在肝破裂诊断和治疗方面的论文进行整理、分析和归纳，参阅腹部外科方面的教科书，对肝破裂最主要的诊断方法其利弊作逐一阐述，讨论肝破裂后采取手术与非手术两种治疗方式哪种效果更好结果：有大量的研究结果表明，C T 技术依然是诊断肝破裂的标准，增强超声则越来越多地应用于临床，且其前景十分光明，√d 岍水平检测、腹穿技术等其它诊断方法各有优缺点；在治疗方面，非手术治疗逐渐成为首选方式，其适用越来越广结论：目前临床上对于肝破裂的诊断主要依靠C T ，增强超声的地位将得到提高；对于肝破裂的治疗，大部分患者可采取非手术治疗的方式关键词】肝；创伤；分级；诊断；治疗T h eC u r r e n tS i t u a t i o no fD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n ti nL i v e rR u p t u r eQ i a nZ h e nY u a nY eZ ．a iY u a nF i r s tC l i n i c a lM e d i c a lC o l l e g e ，W e n z h o uM e d i c a lC o l l e g e ，N O ．2F uX u eA v e n u e ，W e n z h o u3 2 5 0 0 0 ，C h i n a ．[ A B S T R A C T ] O b j e c t i v e ：T h ea i mo ft h i ss t u d yw a st Of i n do u tt h el a t e s td e v e l o p m e n to fd i a g n o s i sa n dt h ec h o i c e so ft h e r a p i e sa f t e rl i v e rr u p t u r e ．M e t h o d s ：A r t i c l e sr e l a t e dw e r es o r to u t ,a n a l y z e da n dc o n c l u d e dt h r o u g h o u tP u b M e ds e a r c h i n gs y s t e ma sw e l la so t h e rr e f e r e n c e sa b o u ta b d o m i n a ls u r g e r y ．B o t ht h ea d v a n t a g ea n dd i s a d v a n t a g eo f e a c hd i a g n o s i sw e r ee x p a t i a t e da tl a r g e ,a n dt h es e l e c t i o nb e t w e e ns u r g i c a la n dn o n s u r g i c a lt r e a t m e n tw e r ed i s c u s s e dt o o ．R e s u l t s ：I ti n d i c a t e di nl a r g eq u a n t i t i e so fr e s e a r c ho u t c o m e st h a t ：i nd i a g n o s i s ，C Ts c a n n i n gr e m a i n sas t a n d a r dm o d e ，a n dc o n t r a s t - e n h a n c e du l l l ’a s o n o g t 。

a p h yI r e sb e e nu s e dc l i n i c a l l yi n o f ea n dn l o r e ．w h i c hl o o k sb r i g h ti 1 1t h ef u t u r e ．O t h e rd i a g n o s i sm e t h o d ss u c h 够a s p a r t a t ea m i n o t r a n s f e r a s el e v e lt e s t i n ga n dd i a g n o s t i cp e r i t o n e a la S p i r a t i o na l ea l s ou s e di nc l i n i cf o rs p e c i a lt r a i t ．I nt r e a t m e n t s ，n o n o p e r a t i v em a n a g e m e n th a sb e c o m et h es t a n d a r df o rm a n a g i n gi n j u r e dc h i l d r e na n dm a j o r i t yo fa d u l t s ．C o n c l u s i o n ：T h ef i r s t ,t h ed i a g n o s i so fl i v e rr u p t u r ed e p e n d so nC Ts c a n n i n gm a i n l ya n du l t r a s o n o g r a p h yw h i c hw i l lb ep r o m o t e dt og r e a te x t e n t ．T h es e c o n d , t h em a n a g i n go fl i v e rr u p t u r es h o u l db en o n o p r a t i v ea tf i r s ti nm o s tp a t i e n t s ．[ K e yw o r d s ] l i v e rt r a u m a ；c l a s s i f i c a t i o n ；d i a g n o s i s ；t r e a t m e m1 背景现代医学中，由自然意外与人为活动造成的外科创伤越来越多，伤情也越来越复杂，且致死率与致残率十分之高。

无论在发达国家还是在发展中国家，外科创伤已成为死亡病例的首要病因之一一中国·上海，2 0 0 9 ．1 0 ．2 2 ～2 6·1 9 5 ·研完噬；乞t 豸2 0 0 9 年全国博士生学术会议论文汇编2 0 0 0 年据统计，创伤是全球死亡的七大病因之一，每年有5 8 0 万人死于创伤，而在美国，4 4 岁以下人群死亡原因中，创伤所占比例最大，3 4 岁以下人群中该比例达到5 0 ％以上1 1J 在腹部创伤中，肝脏是仅次于脾脏的最容易受伤的内脏器官，其损伤程度可轻可重，轻者可以是轻微的裂伤，重者可以伤及一侧肝叶、全肝、胆管、进出大动静脉等，严重时可危及生命肝创伤后有时诊断十分明确，通过简单的病史，体检发现即可作出诊断，然而很多时候需要依靠各种检查甚至剖腹探查才能作出诊断另一方面，肝破裂后治疗正在经历重大转变，由传统的手术治疗逐渐转变为保守治疗本文旨在了解肝破裂的诊断方面的最新进展，治疗方式的选择两大方面的内容2 诊断方法对于肝破裂的诊断，其思路依然是首先了解损伤发生的过程，受伤的部位，受伤发生的机制等；然后进行体格检查，观查生命体征，有无休克发生，腹部的视触叩听等；再次为实验室检查，这其中包括C T 断层扫描，增强C T ，超声，增强超声，腹腔诊断性穿刺抽液，肝功能测定，肝酶检测等。

由于实验室检查能更好地明确肝破裂的诊断，了解损伤的程度，有无并发伤等，对于临床治疗的选择更有指导意义，该文在诊断方法里将重点对实验室检查方法在近几年的进展作逐一分析2 ．1C T 断层扫描与M R I tC T 断层扫描一直来都被认为是诊断腹部脏器的“金标准”，而近年有一项研究中，通过腹部损伤尸检前C T 、M 刚与尸检发现进行对比，结果C T 在诊断肝破裂中其敏感性仅为5 3 ％，特异性为8 4 ％；M 刚的诊断敏感性为5 8 ％，特异性为4 6 ％然而当C T 与M Ⅺ联合应用时其敏感性可达到7 3 ％，特异性为6 3 ％，特别是在肝破裂I I ～Ⅵ级患者中，其敏感性可达8 1 ％，特异性可达1 0 0 ％因此在临床工作中对于单用C T 扫描无法确认或疑似肝破裂但C T 无表现者可以通过加做M I u ，以提高肝破裂的检出率1 2 】2 ．2A u ’( 谷丙转氨酶) 水平的检测；血液中A L l ’水平的高低可间接反映肝脏是否受损B e v a nC A ，P a l m e rC S 等人的研究表明，当A L ] p ／_ 1 0 4 I U 几时，其诊断肝损伤的敏感性为9 6 ％，特异性为8 0 ％。

当临床肝损伤分级达蛰J I I I 级以上时其敏感性可达到1 0 0 ％，特异性为7 0 ％3 J 由于这项研究表明腹部损伤后抽取外周血观察A L ，T 水平指标对于肝破裂的诊断具有重要意义，因此在d , J L 患者中首选该检查可避免放射学检查带来的潜在危害2 ．3 超声检查：近年来超声学的发展十分迅速，其在诊断疾病中有其特定的优点，如简便快速，随时随地可操作，成本低，但同样受操作者的主观经验影响较大一名有经验的超声医师诊断肝破裂的敏感性，特异性和精确度可达到6 8 ％，9 7 ％和9 0 ％，而如果使用强化超声，这三项指标可达到8 4 ％，9 9 ％和9 6 ％p 哆e 他研究中也有类似} ^ 爆，灶化超卢肘睃内脏搽损伤的诊断敏感’队欲特片性均呵达剑9 0 ％以上凶此，强化超声在诊断肝破裂方面的表现并不比C T ，强化C T 逊色，其在临床的应用无论是现在还是将来，都将占据极其重要的地位2 ．4 诊断性腹腔穿刺抽液：肝脏是一个血供非常丰富的器官，即使是一个小的裂伤也有可能导致大量出血，淤积于腹腔内诊断性穿刺抽液通过抽取腹腔内积血，可有助于诊断肝破裂K u n c i rE J 和V e l m a h o sG S 两人搜集了2 0 0 2 年6 月至2 0 0 4 年7 月间6 2 名受严重腹部创伤患者的资料研究发现，诊断性腹腔穿刺抽液的敏感性及特异性可达8 9 ％和1 0 0 ％，并且具有可连续操作，快速，安全，几乎无任何并发症的优点。

1 3 】因此，该操作可作为腹部损伤后一项常规检查，以辅助判断是否有肝破裂或其他脏器破裂的可能2 ．5 肝硒臼良的分级由于肝破裂的严重程度不同，其治疗方案的选择，患者的预后也会相应不同临床上最常选用·1 9 6 ·中国·上海，2 0 0 9 ．1 0 ．2 2 ～2 6 ●2 0 0 9 年全国博士生学术会议论文汇编研完噬；乞参磊的分级法是1 9 9 4 年修订的A A S T 分级附表如下：【6 1A A S Tl i v e ri n j u r ys c a l e ( 1 9 9 4r e v i s i o n )G r a d eI n j u r yd e s e r i p t i o nH a c m a t o m aS u b c a p s u l a r , 5 0 ％s u r f a c ea r e ao re x p a n d i n g ：m p m r e dH a c m a t o m aS u b c a p s u l a ro rp a r e n c h y 7 m a lh ∞m m o m a I I I I n t r a p a r e n c h y m a lh a e m a t o m a。