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肺血栓栓塞症诊断程序肺血栓栓塞症诊断程序1 1．高危（危险因子．高危（危险因子+ +症状症状+ +体征）体征）2 2．疑诊时常规检查．疑诊时常规检查 （1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症 （2）心电图：注意动态观察 V1-V4 T 波改变和 ST 段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导 S 波加深，Ⅲ导出现 Q/q 波及 T 波倒置） 、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等 （3）胸部 X 线平片： 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失、楔形阴影、右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺 动脉段膨隆、右心室扩大征、与胸片不相符的低氧血症 （4）超声 超声心动图、右室壁局部运动幅度降低、右心室和／或右心房扩大、肺动脉高压、下 肢静脉 doppler 超声 （5）血浆 D-二聚体（D-dimer） 对急性 PTE 有较大的排除诊断价值 3 3．确诊．确诊 螺旋 CT 和 CT 造影（CT 肺动脉造影，CTPA） 4 4．分型．分型（1）高危患者：有休克临床表现或是低血压（体循环动脉收缩压180mmHg，舒张压>110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 溶栓方案选择：如前期无抗凝可给与尿激酶溶栓方案，如已有抗凝给予溶栓方案选择：如前期无抗凝可给与尿激酶溶栓方案，如已有抗凝给予 rtPArtPA 溶栓方案：溶栓方案：尿激酶尿激酶 2h2h 方案：方案：2000020000 IU/kgIU/kg 持续静滴持续静滴 2h2h，静点结束后，静点结束后 2-42-4 小时复查小时复查 APTTAPTT 小于正常小于正常 值值 2 2 倍（倍（6060 秒）秒） ，给与肝素静点：，给与肝素静点：18IU/Kg.h,4-618IU/Kg.h,4-6 监测监测 APTTAPTT 达到达到 45-7045-70 秒。

秒 rtPArtPA 方案：方案： rtPA50mgrtPA50mg 持续静滴持续静滴 2 2 小时，可同时或静点完给予肝素抗凝治疗小时，可同时或静点完给予肝素抗凝治疗 注意事项 溶栓时间窗 14 天 溶栓前宜留置外周静脉套管针 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 溶栓治疗结束后，应每 2～4h 测定一次 PT 或 APTT，当低于正常值的 2 倍，即应重新 开始肝素治疗 4 4．抗凝治疗．抗凝治疗（（1 1）禁忌证）禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 （（2 2）肝素）肝素 按按 80IU/kg80IU/kg 静注，继之以静注，继之以 18IU/kg/h18IU/kg/h 持续静滴持续静滴 0.9%0.9%盐水盐水 100ml+100ml+肝素肝素(12500(12500 U)0.8ml,U)0.8ml,相当于相当于 100IU/ml100IU/ml 最初 24h 内每 4-6h 测定 APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定 APTT 1 次根据根据 APTTAPTT 监测结果调整静脉肝素用量的方法监测结果调整静脉肝素用量的方法APTTAPTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量下次下次 APTTAPTT 测定的间隔时间测定的间隔时间 （（h h））治疗前测基础 APTT初始剂量：80 IU/kg 静推， 然后按 18 IU/kg/h 静滴4-6APTT 90s(>3 倍正常值)停药 1h，然后减少剂量 3 IU/kg/h 后恢复静滴6使用肝素的第 3～5 天必须复查血小板计数 若较长时间使用肝素，尚应在第 7～10 天和 14 天复查 若血小板迅速或持续降低达 30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停肝素 （（3 3）低分子肝素）低分子肝素 Dalteparin 钠（法安明）：200IU/kg 皮下注射，每日 1 次。

单次剂量不超过 18000IU Enoxaparin 钠（克塞）：1mg/kg 皮下注射，q12h；或 1.5mg/kg 皮下注射，每日 1 次， 单次总量不超过 180mg NadroparinNadroparin 钙：钙：86IU/kg86IU/kg 皮下注射，皮下注射，q12hq12h，连用，连用 1010 天；或天；或 171IU/kg171IU/kg 皮下注射，每日皮下注射，每日 1 1 次单次总量不超过次单次总量不超过 17100IU17100IU 前 5～7 天内亦无需监测疗程长于 7 天，需每隔 2-3 天检查血小板计数 肾功能不全，特别是肌酐清除率低于 30ml/min 的病例须慎用 肝素或低分子肝素须至少应用 5 天 （（4 4）华法令）华法令 肝素/低分子肝素开始应用后的第 1～3 天内加用口服抗凝剂华法令 初始剂量为初始剂量为 3.03.0～～5.0mg/5.0mg/日日 与肝素需至少重叠应用 4～5 天 当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到 2.5（2.0～3.0）时，或 PT 延长至 1.5～2.5 倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗 应根据 INR 或 PT 调节华法令的剂量。

在达到治疗水平前，应每日测定 INR，其后 2 周 每周监测 2～3 次，以后根据 INR 的稳定情况每周监测 1 次或更少若行长期治疗，约每 4 周测定 INR 并调整华法令剂量 1 次 疗程至少为 3～6 个月危险因素短期可以消除，疗程 3 个月即可；栓子来源不明的首 发病例，需至少给予 6 个月抗凝；对复发性 VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗 凝治疗时间应更为延长，达 12 个月或以上，甚至终生抗凝 妊娠的前 3 个月和最后 6 周禁用华法令产后和哺乳期妇女可以服用华法令 华法令所致出血可用维生素 K 拮抗 5、其余对症治疗：抗感染治疗：有感染征象时给予抗感染治疗 。