天津市示范中药房验收标准.doc

医疗机构名称： 医疗机构等级： 验收日期:项目及分值评估内容分值检查内容检查方法评分细则得分环境条件（80 分）1.中药房面积符合《医院中药房基本 标准》，且与医院规模和业务需求相适 应中药饮片调剂室面积三级医院不低 于100平方米，二级医院不低于80平 方米；中成药调剂室面积三级医院不低 于60平方米，二级医院不低于40平方 米30分中跖饮片调剂室面积：实地考察毎少10平方米扣 10分中成药调剂室面枳：2.中药房须设置中药饮片库房、中药 饮片调剂室、中成药库房、中成的调剂 室、周转库、中药煎药室中医院设置 中药制剂室30分中药饮片库房□中成药库房□中药饮片调剂室口实地考察， 中成药调剂 室与中成药 库房可与西 药合并，査 制剂入库单每发现一处不符 合设置要求扣10 分每少一•种中 药制剂扌II 2分中成药调剂室 □中药煎药室□周转库 口三级医院常年M用的医疗机构中约制剂230种二级 医院常年应用的医疗机构中药制剂三5种3.中药饮片调剂室、中成约调剂室、 中药煎药室宽敞、明亮，地面、墙面、 屋顶平整、洁净、无污染、易清洁，有 良好的通风、除尘及消防等设施20分洁净 是□否口无污染 是□否口实地考察每发现一处不符 合标准扣4分。

易清洁是□否口良好的通风是口否口除尘及消防设施 是□否口行政管理（100 分）4.三级医院药学部门分管中药的负责 人由副主任中药师以上资格人员担任， 二级医院应由主管中约师以上资格人 员担任药剂科至少有1名中药专业技 术人员任副主任以上职务20分中跖负责人职称：查阅相关 档案没有中药专业技术 人员任副主任以上 职务，不得分；专 业技术职称达不到 要求,扣10分药剂科副主任中药师职称人数：5.医疗机构依据《医院中药房基本标 准》配备中药学专业技术人员，专业技 术人员具备相应岗位的任职资格20分1 •中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例 至少达到60%o查阅资 料、现场 检查每发现一名上岗 人员不具备任职 资格，扣10分2•三级医院具有大专以上学历的中药人员不低于50%, 二级医院不低于40%o3.中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人 至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格项目及分值评估内容分值检查内容检查方法评分细则得分行政管理（100 分）5.医疗机构依据《医院中药房基本标 准》配备中药学专业技术人员，专业技 术人员具备相应岗位的任职资格20分4.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术 职务任职资格和小药饮片鉴别经验的人员或具有丰富 中药饮片鉴别经验的老药工。

查阅资 料、现场 检查每发现…名上岗 人员不具备任职 资格，扣10分5.煎约室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职 资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员经天津市中 医纱剂质控中心培训取得相应资格的人员6.中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技 术职务任职资格6.医疗机构药事管理与纱物治疗学委 员会每年至少召开两次有关临床使用中 药的评价、指导、监督与分析，合理遴 选医疗机构内使用的小药20分7查阅药事会相关文件和记录.有药品遴选制度，遵循 “一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基 基本用药供应目录”8有抗菌约物、抗肿瘤约物、血液制剂、牛物制剂及高 危药品临床使用管理办法会议记录不全扌II 10 分，没有相关内容不 得分7.医院药事管理工作的规章制度、操作规称 及流程齐全，并成册可用；不断更新完善医院 中成药与中药饮片用药目录，具有中成药新药 引进的评价审核制度并实施20分9有完整的规章制度、操作规称及流程图现场查阅制度不完整、操作规 称10冇医院处方集、基本药物目录，基本用药三级医院山 药品销售总额的25%以上基本用约二级医院占药晶销售 总额的50%以上,11中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

12有煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严 格煎药的质量控制、监测工作医院认真落实处方点评制度,有适宜的合理 用药监控系统，与医院整体信息系统联网运 行，能为处方审核提供技术支持，具有临床科 室与药学部门的沟通协调机制,定期开展中成 药及饮片处方点评及临床用药的咨询指导与 交流开展中约安全性监测，按规定上报不良 反应20分13定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱） 开具、审核、调配、核发、用药指导等行为查阅相 关资料、 现场检 查查看有关制度、工作记 录及信息处方审核系 统未建立医药协调机 制不得分，每发现1项 工作未开展扣10分，工 作开展有缺陷毎处扣5 分14建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件 报告制度，按规定报告中药不良反应15查看医疗机构处方点评系统质量控制（140 分）9.笏学部门设冇质量控制小组，定期召开质量 分析会，有会议记录建立中药质量控制与评 估管理制度，定期对供货商进行质量评估，对 中药质量进行管理30分建立药品质量控制与评估管理制度，定期対药品进行在库养护杳阅相关 资料查相关组织文件、制 度和工作记录，一项 没有扣10分，有缺 陷每处扣5分。

建立药品采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资 质齐全并对其定期评估项目及分值评估内容分值检查内容检查方法评分细则得分质量控制（140 分）10.质量控制小组每年组织全体中药人 员进行质量管理活动符合规定20分质量控制小组每年组织全体中药人员进行质量管理活 动不得少于四次，要有活动主题及实施方案等内容全 科中药饮片人员参加率不得低于90%o查阅相 关资料查看记录全年未 开展小药质量管 理活动扣20分， 每少一次扣5分， 参加率每低于5 个百分点扣10 分11 •配合临床开展贴附治疗，并按国家中 医药管理局下发的文件规范临床应用， 并有上报卫生主管部门备案文件10分杳看相关配置记录，对已开展的贴服治疗检杳相关备案 文件查阅相 关资料查阅开展相关内 容记录及备案文 件，每少一项扣5 分12.约品采购实行订货、质量验收、药品 付款“三分离"管理制度，建立药品购销 记录与供货商资质档案30分建立约品采购“三分离"制度，查看中药饮片购销记录 （HIS系统出库入库单），检查中药饮片质量验收记录， 查看供应商资质档案查阅相 关资料、 现场检 杳无“三分离"制度 或有制度未实行 不得分，药品购销 制度、记录、供货 商资质档案冇缺 陷,每发现一处扣 5分。

13.建立饮片标本柜，饮片正品标本不少 于50种，伪品标本不少于10种20分饮片i上品标本数： 种现场检査实地检查,无标木 柜不得分，每少5 个品种扣5分伪品标本数： 种14.建立中药饮片在库养护制度、品种廿 录，并有养护记录20分检查在库养护制度及品种，并查看养护记录，并检查10 个约斗，有无走油、虫蛀、发霉等质量问题查阅相 关资料、 现场检査实地检查，无制 丿芟、无品种目录、 发现质量问题不 得分，养护记录不 全扣10分15 .中药人员能积极参加天津中医药剂 质控中心组织的各项专业培训煎药培 训人员应达100%,中药饮片入验收培 训人员应达100%,中药饮片调剂培训 人员应达100%,并冇质控中心颁发的 培训合格证10分参天津帀中医纱剂质控中心培训应达100%o查阅相 关资料由天津市中医药 剂质控中心提供 培训情况,参加培 训未达100%不得 分项目及分值评估内容分值检查内容检查方法评分细则得分饮片调剂（260 分）16.饮片调剂与煎约工作制度完善，相关 设备的标准化操作程序齐全，严格执行20分有煎约室工作制度、调剂室工作制度，相关设备的标准 化操作程序，并摆放在显著位置方便查看严格煎药的 质量控制、监测工作。

煎药室工作流程应粘贴在显箸位 置查阅相 关资料、 现场检查检查相关制度及 记录.无相关制度 不得分，制度不完 善扣5分,未严格 执行者扣10分17.饮片名称规范，药斗柜无损毁,斗签与 内装药品相符，保证药斗饮片无杂质、 无串斗30分查看饮片处方是否存在饮片名称不规范情况，抽查10 个药斗是否存在串斗，有杂质等现象现场检 查实地检查,不符合 要求每发现一处 扣10分1&调剂人员严格遵守审方、调剂、复核、 发药流程，发现问题及时与医师沟通， 无擅自更改医师处方情况60分按照天津市中药调剂规程的要求检查：重点抽查调剂人 员调剂要领，现场抽查3名中药调剂人员，抽查20张 处方，检查处方上是否齐项签字齐全，有无擅口更改医 师处方情况现场检 査每发现一处不规 范问题扣5分19.需特殊处理的药物应按医生“脚注" 恰当处理：凡处方中注明先煎、后下、 另煎、冲服、惮化等的药物，必须按剂 单包并注明药名和用法20分现场考核复核20张饮片处方现场检 査每发现一处不合 格扣4分20.计量器具符合要求，饮片调剂重量误 差每剂＜±5%o20分检查计量器具是否粘贴合格证，抽查20张处方调剂重 量差异现场检查计量器具不符合 要求毎个扣5分； 抽查20张处方, 每发现一剂重量 误差不合格者扌II 2分。

21.开辟急诊患者取药绿色通道，配备急 诊必备小成药并在临床得到合理使用， 急煎中药不超过2小时30分检查医院相关记录，现场查看急诊情况，查看急诊配备 中成药目录检查煎药室急煎记录查阅相 关资料、 现场检査未设立急诊患者 取药专用药房或 窗口不得分未配 备急诊必备中成 药或使用不合理 扣10分;急煎中 药超过2小时扣 10分项目及分值评估内容分值检查内容检查方法评分细则得分22.颗粒药房和关设备的标准化操作程 序齐全，严格执行计量仪器应粘贴计 量合格证30分查看颗粒药房相关操作规程，抽查10种颗粒剂，检查 有无结块、受潮等质量问题查阅相 关资料、现场检 查未严格执行操作 规程者扣10分未按规定粘贴合 格证不得分有结 块、受潮等质量问 题不得分23.煎药人员经过中药煎药相关知识和 技能培训并考核合格20分查看煎药人员学历、职称证明、煎药培训考核记录不 符合标准者毎得分现场考核煎药人员掌握《医疗机构 中药煎药室管理规范》的情况现场检 查无煎药培训考核 记录不得分给一 张处方现场操作， 每错一处扣5分24.每张处方煎约各个环节操作记录完 备30分检查煎药记录，并现场查看煎药情况现场检 查无记录不得分。

记 录不完善每处扣5 分包装饮片25.包装饮片药房应按照操作规程调剂， 相关设备的标准化操作程序齐全，严格 执行斗签与内装药品相符，都内无杂 物30分杳看饮片处方是否存在饮片名称不规范情况，抽查10 个药斗是否存在串斗，有杂质等现象查阅相 关资料、现场检 查制度不完善扣5 分,未严格执行者 扣10分斗签与 内装物不相符、斗 内有杂物、串斗不 得分40 分）26.小包製中药饮片不得少于规。