5儿童急性下呼吸道感染的病原学研究.doc

儿童急性下呼吸道感染的病原学研究首都医科大学附属北京儿童医院王亚娟写在课前的话儿童急性下呼吸道感染是儿科的常见疾病，是5岁以下儿童死亡的主要原因因此， 正确诊断、及时治疗儿童急性下呼吸道感染具有很重要的意义同时，各病原的治疗原则各 不相同，因此早期明确病原学诊断具有显著意义，是合理使用抗生素的保障一、概况急性下呼吸道感染是小儿的常见疾病，是导致儿童死亡的首位原因据世界卫生组织 统计，5岁以下儿童中全世界每年大约有430万死于急性呼吸道感染占该年龄组死亡人数 的30% ,其中肺炎占80-90% o在我国小儿急性下呼吸道感染的发病率及死亡率均居肯位，它的发病率占儿科住院患 儿的24. 5%-65. 2% , 5岁以下儿童中每年有105万人死仁，其中30万死于肺炎，为该年 龄组的第一位死因由此E见，寻找右•效的降低急性下呼吸道感染的发病率及死亡率的办法 是必须的世界卫生组织制定的关于管理急性呼吸道感染项H ,已成功地减少了急性下呼吸道感 染的发病率及死率，然而不同地区、不同人群致病原可能是不同的因此，有效地治疗急 性下呼吸道感染、明确病原是首要问题但是急性呼吸道感染的病原谱是非常复杂的急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道介胞病毒、流感嗜血杆菌A、B型, 副流感I、 I【、III型，还有腺病毒，其他病原可以有肺炎支原体、肺炎衣原体等。

由 此可见，肺炎的急性下呼吸道感染的病原谱十分夏杂，给病原学的诊断带来了困难，尤其对 细菌病原的诊断急性呼吸道感染常见的病毒感染包括（）A. 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B. 流感嗜血杆菌A、B型，副流感I、 II、III型C. 肺炎支原体、肺炎衣原体D. 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌正确答案：B解析：急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、金黄色简萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌A、 B型，副流感【、II、III型，还有腺病毒，其他病原可.以有肺炎支原体、肺炎衣原体等 所以答案为B国外对小儿急性下呼吸道感染的病原学及临床流行病学的研究资料较多，发达国家以 病毒为主，其中呼吸道合胞病毒占脊位，细菌病顷以肺炎链球菌为主，其次为流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌等，在我国对小儿病原学作系统性研究较少，北京儿童医院曾两次对急性下呼吸 道感染病原学进行了探讨，从而E以明确小儿急性下呼吸道感染的病原，指导临床治疗急性下呼吸道感染的诊断标准有哪些？思考二、急性下呼吸道感染的诊断标准第一、急性起病、发热、咳嗽时间短于一周第二、具有以下两条或两条以上的症状及体征，包括有发热、热度可高可低，咳嗽、 呼吸急促、肺部啰音、胸部凹陷、喘息或有喘鸣音。

第三、胸部X线可以表现为肺纹理增关，肺门旁浸润，支气管周围浸润，片状阴影， 胸腔积液等第四，要除外慢性支气管肺疾病，应用激素或其他免疫抑制性疾病三、儿童急性下呼吸道感染的病原学研究（一）研究一（1997.11 〜1998. 5 ）1. 入选标准木组研究的入选标准是年龄3个月〜14岁，临床有肺炎的症状和体征，胸片显示肺实 变伴有或不伴有胸腔积液排除标准：具有免疫缺陷的病人和近工个月内有呼吸道感染病史 的病人2. 研究目的本组研究的目的首先是明确儿童急性下面呼吸道感染的常见病原，明确肺炎链球菌和 流感嗜血杆菌在儿童急性呼吸道感染中的地位3. 材料和方法收集北京儿童医院内科病房1997年11月至1998年5月，年龄在3个月到14 岁，起病在一周以内的符合上述诊断标准的102例儿童对入选的儿童我们收集他们的血 标本和痰标本本组研究主要采用了抗原、抗体等免疫学的检测方法，对常见的病原进行检 测细菌感染的病原学诊断标准是什么？思考4. 病原学诊断标准血培养阳性或者是血清学检测阳性即可做病原学诊断第一部分是细菌感染，至少具备以下一项标准才可诊断：（1 ）血培养阳性2 ） 血清抗原检测阳性3 ）血清抗体反应明显：① 肺炎链球菌感染：血清中抗肺炎链球菌 溶血素抗体，恢复期抗体为急性期的2倍或者是2倍以上。

抗肺炎链球菌C-多糖抗体， 恢复期抗体为急性期抗体的3倍或3倍以上循环免疫复合物中抗肺炎链球菌溶血素抗体，抗肺炎链球留c-多糖抗体或抗肺炎链球菌表血蛋白A抗体＞100均可诊断，若2 50 则为可疑链球菌感染；②B型流感嗜血杆菌感染：血清中恢夏期抗体为急性期的3倍或3 倍以上，或者是血抗原检测阳性即可诊断B型流感嗜血杆菌感染；③不定型流感嗜血杆菌 感染：以10株不定型流感嗜血杆菌为抗原，血清中恢夏期抗体为急性期的3倍或3倍以 上即可诊断；④卡他莫拉菌.感染：以10株卡他莫拉菌茜株为抗原，血清中恢夏期抗体为 急性期抗体的3倍或3倍以上即可诊断第二大部分是病毒感染应用了单克隆抗体检测呼吸道病毒抗原，如果抗原阳性即可 做相应病毒的诊断第三是肺炎支原体感染它包括两种，第…种是急性期血清igM ra性即可作为诊断第二种是恢复期抗体为急性期的4倍或者以上，也 X—30.4%29.4%细菌 (31/60)病毒 (30/60)可作为肺炎支原体感染的诊断标准第四是衣原体感染它包括急性感染、既往感3支原体 (11/60) 10.8%-染急性感染的诊断标准：急性期血清抗体IgM 2入选病例1 ： 16 ,或者任何时相血清中IgG抗体＞ 1 :512 ,或者是恢复期血清IgG抗体是急性期血清病原学检测结果的4倍或4倍以上，即可作为衣原体感染的急性诊断标准；既往感染：IgGZ 1 ： 8 ,但＜1 : 512，或IgM〈l ： 8 ,即可作为衣原体 既往感染诊断标准。

右图为病原学检测结果经病原学检测，一共在102例入选的病例中，共60例诊断 是阳性，占到58.8% ,其中细菌感染31例，占到30.4% ,病毒感染30例，占到29.4% 细菌感染病例中单纯细菌感染15例，混合感染16例，病毒检测阳性病例中单纯病毒感染19例，混合感染11例混合感染的形式两种病原细菌鹏毒Pnc-RSVHib-RSVM.Cat-RSVHi-Inf. V细菌-细*Pnc-HibPnc-Hi-NT细菌体Pn 体Hib-3^ 体Pnc-Hib-RSV例例例例例例例例例例3321212111趋计16例(15.7%)图表1 102例ALRI儿童混合感染的形式上图显示了入选儿童的混合感染形式混合感染定义是一种以上病原感染，两种细菌、 两种病毒的感染也包括在内在所有血清学检测中，混合感染共占17例，占到16.7% 他们包括两种病原混合16例，占到15.7%，两种病原混合中细菌与病毒混合的包括有肺 炎链球菌，与呼吸道合胞病毒混合3例B型流感嗜血杆菌与呼吸道合胞病毒感染混合3 例卡他莫拉菌与呼吸道合胞病毒同时感染两例，流感嗜血杆菌与流感病毒同时感染1例 在细菌与细菌的混含感染中，肺炎链球菌与流感嗜血杆菌B型混合感染2例，肺炎链球菌 与流感嗜血杆菌不定型混合感染1例，细菌支原体混合感染中，肺炎链球菌与肺炎支原体 混合感染2例，流感嗜血杆菌B型与肺炎支原体混合感染1例，病毒与衣原体感染1例, 见于呼吸道合胞病毒与肺炎衣原体的混合感染。

在三种病人感染中看到肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和呼吸道合胞病毒混合感染I例1 O2^UH市炙JL童的RSXZ、 HitD Pnc 间上图：本组实验中最常见的三种病原在年龄上的比较黄色代表的呼吸道合胞病毒， 粉色的代表B型流感嗜血杆菌，绿色代表肺炎链球菌从这个图E以看到，呼吸道合胞病 毒并B型流感嗜血杆菌感染，随者年龄的递增呈递减趋势，而肺炎链球菌随年龄递增有增 加趋势5. 实验结论在诊断为ALRI的入选病例中，58.8%有病原诊断，细菌感染居首位(30. 4% )，其 次是病毒感染(29.4% ) o在所有常见病原的检测结果中,RSV最常见(28. 4%)，其次是肺炎链球菌(16. 8%), Hib(13. 9%)支原体感染(10.8%) o混合感染不少见(16. 7%)，其中与RSV感染混合最常 见(58.8%) o在年龄的分布上，肺炎链球菌分布各个年龄组，RSV、Hib感染，2岁以下常见；学 龄儿童支原体感染常见二)研究二(2005.10—2006. 5 )1. 病例来源病例主要来源于北京儿童医院内科病房2005年到2006年，年龄在3个月到5 岁，起病在一周内，符合诊断标准的100例儿童，我们对他们的痰标木和血标本同时做了 培养，主要应用分了生物学方法进行病原检测，本种应用多重激活酮链反应即反行线性点杂 交技术，下面简称RLB 。

2. 研究目的第一：明确儿童急性下呼吸道感染的病原，尤其是肺炎链球笛和流感嗜血杆菌在儿童 急性下呼吸道感染病原中的地位第二：对从临床呼吸道吸取物标木及血标木中分离的肺炎链球菌进行分型，以了解我 国肺炎链球菌的常见血清型本组实验中一共有12组常见病原入选包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、A族链 球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌B型、百廿咳杆菌、肺炎克雷伯杆菌L 结核分支杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体在没有标准菌株的卡他莫拉菌和百LI咳杆菌中主 要应用的是来源于临床的分离株这两株都经过了传统的方法包括革兰氏染色和生化鉴定后 获得的3. 研究结果① 临床结果：共100名患儿入选，血培养结果中共有3例阳性，1例是肺炎链球 菌，1例是表皮葡萄球菌，1例是粪肠球菌，其中1例表葡和1例粪肠结合临床考虑E 能污染的机率高一些痰培养中共获得了 26例阳性，其中13例培养出肺炎链球菌，5例 流感嗜血杆菌，4例金黄色葡萄球菌，3例肺炎克雷伯，1例卡他莫拉菌引物/ 探针目的基因病原TmGenBankNo.引物暮针原列（S3）长度(bp)SarujcSbmeSA65.6V01281GCG^I TGATGGTGAIACGG] I2161.3CAI 1 lOIACAI IAA24Sanuc^i61.0BTGSAAAAATGGTAAAC^V<322SanucAb69.124^piya南中甲.4M17717CXXLAClVJl MCI iGCX^OIMGiA20护4CCZCrrrGGfMGAAAGCTATCGCT22F4CCC AGC AAT TCA#GT GTT CG20WTGCCGTTArmTrCZrACTG23GASparESbpareGAS69.4 4AHJ06M0CAMXSATGCTACGGGMTBCA26GAGparEAp61.6 6CAACAA.TTTCCC AAATCZW3G25GAGparE^)62.961GN3 GCC TTG TCT GGT TT24GAGparEAb65.8GTCCGCTATCTGCCAC/CTG24上图：木研究中所用的部分引物和探针。

木表主要列了木组研究中所应用的引物和探针前四行代表金黄色葡萄球菌的正向引物、反向探针,正向探针、反向引物第二列显示的是我们感兴趣的基因第—列是我们感兴趣的病原一金黄色葡萄球菌第四列是它的TM 值。