弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折临床疗效分析.doc

弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折临床疗效分析儿童四肢骨干骨折是临床常见病，目前钛制弹性髓内钉(TEN )已发展成为一种治疗儿童四肢骨干骨折较为理想的方法⑴,其具有创伤小、不累及骨飯、手术操作简单、住院时间短等特点，已在临床推广使用，其主要适用于儿童横行 骨折、螺旋形和短斜形骨折［2］本科室对2014年5月~2015 年5月期间45例儿童四肢长骨干骨折使用弹性钉治疗，取 得了较好的效果 现报道如下 1资料与方法 1.1 - 般资料 本组病例45例，所有病例均在受伤后24 h内就 诊，年龄3-14岁，平均7.4岁；外伤原因：跌伤32例， 车祸伤13例；闭合性骨折40例，开发性骨折5例；男29 例，女16例；股骨骨折25例，胫骨骨折*15例，尺橈骨5 例；右侧30例，左侧15例 1.2手术方法 常规麻 醉(全麻或臂丛麻醉)和C型臂X线机透视下进行，开放性 骨折术前30 min使用抗生素1次，麻醉成功后先行伤口清创术患者仰卧位，常规消毒、铺巾，胫骨骨折及前臂骨折 可使用止血带，入钉位置约位于四肢长骨干远端飯板近侧1.5 cm以上处，钉的长度自近端干飯端至远端干飯端，使用 弹性钉开口器分别开2个小骨道，C臂透视确认进钉点远离 长骨干師枫>1.5 cm ）保持开口器与长骨干约成45° 夹角，选择2枚事先相反方向预弯（预弯弧度为髓腔直径的 3倍），直径合适（髓腔最狭窄部位直径的1/3, 5 ~ 10岁直 径不超过2 mm , 10岁以上不超过3 mm ）的弹性钉，沿骨 道分别逆行或顺行插入，推进到骨折平面处暂停，助手牵引 复位后，术者不断旋转继续进针，难以复位的骨折使用骨折 两端克氏针撬拔复位，插入弹性钉时注意避免损伤骨飯，C 臂透视确定2枚弹性钉插入到最终合适位置（其凸面顶端能 达到骨折部位水平高度），针尾端折弯后埋在骨旁组织内约 1 ~ 1.5 cm ,剪除多余部分。

1.3术后处理 术后常规 给予抗生素24 h预防感染 开放性骨折根据患者伤口渗出情 况，必要时适当延长抗生素使用时间，注意定期换药所有 患者均采用石膏外固定，固定时间≤3周，术后3周复诊 拍片，乂线片提示有骨痂生长、骨折对位良好时拆除石膏， 拆除石膏后积极行关节功能锻炼，所有患者均在术后3~6个月取出内固定物1.4观察指标及评分标准观察所有患者的手术时间、术中出血量、并发症情况及术后伤口 愈合情况［3］甲级愈合：愈合优良，没有不良反应的初期愈 合；乙级愈合：愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、 血肿、积液等，但未化脓；丙级：切口化脓，需切开引流患者术后随访12个月 参照Flynn评分标准[4]:优： 骨折处无疼痛，无明显短缩、成角或旋转畸形、缺损，功能 正常，競、膝、踝关节屈伸功能正常；良：骨折处无疼痛或 轻微疼痛，短缩畸形<1 cm ,成角或旋转<5°,髓、 膝、踝关节屈伸功能正常；可：骨折处轻度疼痛，短缩畸形 <2 cm ,关节活动轻度受限 2结果 所有患者手术时间为(60.00±20・46 ) min ( 40-100 min );岀 血量为(30.00±5.86 ) mL ( 20~50mL 所有病例 均随访1年，骨折均获得临床愈合，骨性愈合时间：上肢(4.5±1.4 )周(4 ~ 6 周),下肢(7.2±1.3 ) (6-12周)；取出弹性钉时间为(18.0±1.5 )周(12-24周)b术中出现骨质劈裂1例；术后出现弹性钉激 惹1例，局部皮肤破溃、钉尾外露，拔除后激惹现象消失； 出现弹性钉取出困难5例，均为术中尾端折弯弯度不够，骨 质包埋；术后缩短畸形1例，缩短<1 cm ,后期随访无跛行步态。

术后患者伤口均达到甲级愈合(伤口闭合，上皮覆 盖，适当强度活动下伤口无裂开、无破溃，愈合创面能耐受 一定的张力和压力，色泽逐渐变淡，与周围健康皮肤颜色接 近或稍有区别，但保持皮肤的完整屏障作用)[3];无骨不连、 髓内针折断、骨飯损伤等并发症Flynn评分：优42例，良 2例，可1例，优良率97.8%o 例1 ,男，5岁，跌伤致右股骨中段横形骨折，伤后行闭合复位弹性髓内针内固定 术（图1 b 3讨论 3.1弹性髓内钉原理及特点 儿 童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚实，血供丰富，对骨骼 的愈合起到极其重要的作用弹性髓内钉符合儿童骨骼的生 理解剖特点，其由钛合金制成，与传统的克氏针比较，更强 调髓内钉与髓腔的匹配程度，其独特的头部设计有利于钉在 髓腔内推进，其特点有：①3个支撑点维持生物力学稳定性: 钉的上下两端锚定点及凸面顶点提供了轴向稳定性、横向稳 定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性4项生物力学稳定性［5 , 6］，弹性髓内钉因其弹性，可在骨折端间产生纵向应力刺激， 消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨愈合，同时增加 骨折愈合后的强度［7］②不通过骨飯板，不会导致骨生长障 碍，术后能早期活动，使骨折处较早地承受纵向挤压的应力 刺激，加速骨折愈合。

③不扩大髓腔、不切开骨膜，微创手 术，不会加重骨血运损伤，利于骨折自然愈合3.2 TEN适应证的选择①年龄范围：多数学者支持3〜14岁儿童，<3岁儿童 多可通过手法复位石膏固定获得满意效果；>14岁儿童需 慎用TEN ,由于体重重力作用，术后可能出现骨折移位、畸 形愈合，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是负重肢体，目 前报道上肢治疗效果总体愈合率较高尽管TEN的三点固 定提供了 4个生物学稳定性，但其稳定性较钢板仍低⑹，因 此，对儿童年龄大于14岁或体重较大的儿童要慎重应用弹 性髓内钉，需行切开复位钢板内固定②骨折种类：闭合性 骨折发生骨感染或不愈合几率明显低于开放性骨折，开放性 骨折术前需行伤口彻底清创，术后需预防感染，避免早期下 地，适当延长取内固定物时间，做好随访③骨折类型:TEN 主要适用于儿童长骨干的横行骨折、螺旋形和短斜形骨折， 不适合临近关节的骨折［9］、大的斜形骨折，带有分离碎骨块 的粉碎性骨折也不是最佳选择［10］o此外，其适用于新鲜骨 折，我科45例患者均在受伤后24 h内就诊,TEN不适用于 陈旧性骨折，陈旧性骨折难以复位，需改行切开复位内固定 术，手术创伤大、出血量多。

3.3 TEN常见并发症及预防①钉尾引起的（激惹）现象最为常见，主要是由于钉尾 过长引起与皮肤及周围组织的摩擦，引起刺激疼痛本组1 例患者出现激惹现象，后期拔除髓内钉后消失通常尾端留 置骨外长度1-1.5 cm ,可将钉尾向骨外稍微作点弯曲，将 弹性髓内钉稍弯曲后，于骨皮质外保留1.5cm，剪断，旋转, 再稍打入使钉尾紧贴骨皮质②术中复位困难本组1例出 现左股骨骨折复位困难，大腿肌肉软组织丰富，手法复位较 胫骨困难，我们在骨折两端置入克氏针撬拔复位，显著减少 粗暴复位和不必要的透视③取出困难：本组病例出现5例 取出困难，多由于术中尾端保留太短或折弯弯度不够，也存 在儿童期骨骼生长较快，将TEN尾端包入骨质，取出困难 时常需凿除部分钉尾周围骨痂，但需注意力度，避免医源性 骨折④缩短畸形：本组出现1例缩短畸形，该例患儿术后 未遵医嘱，术后3周内下地负重行走，出现缩短畸形，但缩 短<1 cm ,远期未出现步态异常⑤术后再移位：可能与TEN直径选择过细有关，弹性钉直径越大，抗旋转能力越强[11] o术前测量髓腔最狭窄处髓腔的大小，以最狭窄处髓腔的1/3为依据，5-10岁直径不超过2 mm , 10岁以上不超过3 mm，准确预弯，术后石膏外固定&e;3周，3周后拆除石膏并复查X线了解骨折有无移位，避免3周内下地负重行 走。

⑥关节僵硬：多见于股骨骨折，术后石膏固定3周，可能出现膝关节僵硬预防办法为术后3周拆除石膏后积极行 膝关节屈伸功能锻炼，如术后3 ~ 6个月取TEN时仍存在关 节僵硬，可考虑术中取出TEN后行手法松解术，但需注意 力度⑦TEN取出后再骨折：本组病例未发生再骨折，但每 —例取出TEN的患儿均存在再骨折可能性，因此需注意嘱 其取出TEN后3个月内避免剧烈运动及颠簸震动⑧其余 并发症如骨飯损伤、断钉、内外翻等，本组均未发生3.4 TEN失败原因分析①稳定性相对较差：弹性钉有诸多优点，但其仅靠3点 产生的固定强度要低于钢板②弹性钉选择过细③骨折类 型选择不当及过早下地:TEN主要适用于儿童长骨干的横行 骨折、螺旋形和短斜形骨折，不适合临近关节的骨折、大的 斜形骨折，带有分离碎骨块的粉碎性骨折也不是最佳选择综上所述，弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折的优势已得 到同行共识，本组主要对TEN治疗儿童四肢长骨干骨折疗 效进行研究，发现其创伤小、骨折愈合快、并发症少，长骨 干短斜形、横形和短螺旋形骨折为最佳手术适应证，适应年 龄为3-14岁，其临床疗效优良率高，目前已广泛应用于骨 科临床已有学者报道了其对上肢骨骨折，如尺骨［12］,橈 骨颈［13］、锁骨骨折［14］、肱骨［15］等也有较好的疗效，下一 步我们将对TEN治疗儿童上肢骨折的临床疗效作进一步的 观察研究。

［参考文献］［1］杨鹏，徐保生，魏双胜.钛制弹性髓内钉治疗儿童四肢骨干骨折［J］・中国当代医药，2013 , 20 ( 30 ): 23-24.［2］高招文，吴建斌，连伟飞.弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨骨折［J］・临床骨科杂志,2011 , 14 ( 5 ): 553-555.［3］陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学［M］.北京：人民卫 生出版社，2010 : 33.[4] Flynn M , Hresko T , Reynolds RA , et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications[J]. Pediatr Orthop , 2001 , 21 ( 1 ): 4-8.[5] HoCA , Skaggs DL , Tang CW , et al. Use of flexible in tramedullary nails in pediatric femur fractures[J]. J Pediatr Orthop , 2006 , 26 ( 4 ): 497-504.[6] 蔡奇勋，张菁，陈廷，等.弹性髓内钉在儿童股骨干 骨折中的应用[J].实用儿科临床杂志2007 22 4 ) :317-319.[7] Metaizeau JP. Stable elastic intamedullary nailing for frac-tures of the femur in children[J]・ Bone Joint Surg(Br), 2004 , 86 ( 7 ): 945-957.[8] Porter SE , Booker GR , Parsell DE , et al. Biomechanical analysis comparing titanium elastic nails with locked plating in two simulated pediatric femur fracture models[J]. J Pediatr Orthop , 2012 , 32 ( 6 ): 587-593.[9] Anglen JO , Choi L.Treatment options in pediatric femoral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma 2005 ,19( 10 ): 724-733.[10] 温辉林，王友。