社区获得性肺炎诊断与治疗-2016年版.pptx

中国成人社区获得性肺炎诊断和治 疗指南(2016年版) 呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义 上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后潜伏期内发病的肺炎 正常 肺炎 流行病学 o 发病率随着年龄增加而逐渐升高 o 死亡率随着年龄增加而升高； o 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据 病原学特点 少见 铜绿 假单胞菌鲍曼不动杆菌 其他常见病原体 流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌 重要致病原 肺炎支原体肺炎链球菌 特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢 性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰 阴性菌则更加常见 病毒 CAP病毒检出率为15%~34.9% 病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非 典型病原体感染 流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病 毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

细菌、非典型病毒混合 CAP 耐药—肺炎链球菌 大环内酯： 肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（ 88.1~91.3%） 欧美国家（4.3%~33.3%） Β内酰胺： 肺炎链球菌耐药率 口服青霉素24.5%~36.5% 二代头孢39.9%~50.7% 注射青霉素1.90% 三代头孢13.40% 耐药-支原体 支原体耐药率 中国日本 红霉素58.9%~71.7% 25%~46 % 阿奇霉素54.9%~60.4% ×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我 国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点 ü 对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏 感 呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279 CAP的临床诊断标准 1．社区发病 2．肺炎相关临床表现 ： •(1)新近出现的咳嗽、咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 ，伴或不伴脓痰、胸痛、呼 吸困难及咯血； •(2)发热 ； •(3)肺实变 体征和(或)闻及 湿性啰音； •(4)外周血白细胞10×109/L 或410×109/L或4500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。

4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关 5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在 举例部分实验室化验结果的意义 CAP病情严重程度评估 CURB-65、CRB-65（满足一项得一分） C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁 评估死亡风险 0-1分：低危 2分：中危 3-5分：高危 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作低估流感病毒肺 炎 CAP住院标准 CURB-65、CRB-65（满足一项得一分） C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁 评估死亡风险 0-1分：低危 原则上门诊治疗即 可 2分：中危 建议住院或在严格随访下的院 外治疗 3-5分：高危 应住院治 疗 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作低估流感病毒肺 炎 任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济 状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断 重症CAP的诊断标准 主要标准： (1)需要气管插管行机械 通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液 体复苏后仍需要血管 活性药物治疗。

次要标准： (1)呼吸频率≥30次/min ； (2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)；(3)多肺 叶浸润； (4)意识障碍和(或)定向 障碍； (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L； (6)收缩压90mmHg需 要积极的液体复苏 符合下列1项主要标准或 ≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察 ，积极救治，有条件时收 住ICU治疗 CAP病原学诊断 门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学 住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者) 通常需要进行病原学检查 群聚性发病 初始经验 性 治疗无效 查病原学 痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检真 菌和分歧杆菌检查应 收集3次清晨痰标本 应尽快送检，不得超过2h 举例部分实验室化验结果的意义 CAP病原学诊断方法选择 侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者： (1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过 胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； (2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气 管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检查； (3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获 得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包 括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病 原学检查； (4)积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、 血管炎、间质病等)鉴别诊断者。

CAP经验性抗感染治疗 1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间 2.门诊轻 口服； 青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体可口服多西环 素或米诺环素 肺链及支原体耐药率低的地区可经验性用大环内脂 肺链及支原体耐药率高的地区可喹诺酮替代大环内脂 3.住院：单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环 素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 CAP经验性抗感染治疗 4．入住ICU的无基础疾病青壮年---青霉素类/酶抑制剂复合物、三代 头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗 老年人或有基础病患者推荐联合用药 5．有误吸风险的CAP患者---氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、 莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝 唑、克林霉素等 6．年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢 性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者---要考虑 肠杆菌科细菌感染的可能 此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者经验性治疗 可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南 等ESBL菌感染风险：有产ESBL菌定植或感 染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长 期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗 等 7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进 行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病 毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推 荐应用。

流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎 链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见 8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征 通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致 肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21d CAP经验性抗感染治疗 CAP初始经验性抗感染治疗的建议2006版 2016年在人群分层、病原菌细化、抗菌药物选择升级 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染 某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑 增加特定细菌感染风险的 因素 2006 CAP指南 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 2006 CAP指南 CAP经验性抗感染治疗 CAP经验性抗感染治疗 联合用药 一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药 敏试验结果进行目标性治疗。

CAP目标性抗感染治疗 CAP的辅助治疗 一、初始治疗后评价的内容 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治 疗失败，并进行相应处理初始治疗后评价应包括 以下5个方面 1．临床表现： 包括呼吸道及全身症状、体征 2．生命体征： 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压 等 3．一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等指标建议住院患 者72 h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查 ，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症 患者应严密监测 4．微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查 ，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获 取病原学证据 5．胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐 常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时 ，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化 CAP的辅助治疗 CAP治疗后的评价、处理和出院标准 评价结果 治疗有效：原方案治疗或序贯口服治疗失败 评价内容 临床表现生命体征一般实验室微生物指标胸部影像学 初始治疗后72h评价 临床稳定标准，需符合下列所有5项指标： 1.体温≤37.8℃； 2.心率≤100次/min； 3.呼吸频率≤24次/min； 4.收缩压≥90 mmHg； 5.氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60 mmHg，吸空气条件下） 治疗失败：临床上主要包括两种形式： 1.进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需 要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物 治疗； 2.对治疗无反应：初始治疗72 h，患者不能达到临床 稳定标准。

出院标准 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转 体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标 1.体温≤37.8℃； 2.心率≤100次/min； 3.呼吸频率≤24次/min； 4.收缩压≥90 mmHg； 5.氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60 mmHg，吸空气条件下） 可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发 症及精神障碍等情况 特殊病原体 病毒性肺炎 军团菌肺炎 免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大 环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗； 对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者 建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治 疗 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA- MRSA)肺炎--糖肽类或利奈唑胺首选 特殊人群 老年CAP 评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素 有产ESBL肠杆菌定植或感染史 前期曾使用三代头孢菌素 反复或长期住院史 留置医疗器械 及肾脏替代治疗 可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴 坦、厄他培南或其他碳青霉烯类 吸入性肺炎 细菌：厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染 经验用药：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、 碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克 林霉素 加强护理 预防 预防接种肺炎链球菌疫苗 I.肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine，PPV)---- 23价肺炎链 球菌多糖疫苗(PPV23) 人群 接种时间：2剂PPV23间至少间隔5年，首次接种年 龄≥65岁者无需复种。

II.肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV) (1)年龄≥65岁； (2)年龄5年 PPV23→1年→PCV13 PCV13→6。