骨伤科中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docx

骨伤科中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案（XXXX年度）医疗质量与安全是医院管理的核心为切实加强内涵建设， 提高本院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质 量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南》2、卫生部《“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动 方案》3、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需 要1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、 科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专 题研究医疗质量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全管 理体系，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加 大质量控制监管力度，扩大各科室质量控制职能，设立医院管理 督导检查组，科室设质控员2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理， 负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期 进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实监督检查须有 计划、有记录、有反馈、有整改措施、有实际效果建立执行部 门与监管部门交叉协调管理机制3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管 理、医院感染、病案管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质 量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量 安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行， 确保培训效果四、强化“三基”训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划， 分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动抓好抓实急症处理、重患抢救、物理诊断、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能 力、临床思辨能力和医患沟通能力五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制 度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责 建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安 全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起 的意外伤害事件的防范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等 不良事件六、加强重点部门及重点岗位的管理各质量安全执行及监 管部门高度重视急诊科、手术室、供应室、护理管理、医院感染 控制多项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、临检、药事、 病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，做到有检查、有监控 记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定， 严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立 医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对 新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证 医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理 诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源， 保证并持续改进医疗质量九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病 患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程， 提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益， 实现医疗服务规范化、人性化十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和 有效性各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方 案》,结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管 理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进：1. 非手术科室2. 手术科室3. 门诊4. 急症5. 临床检验6. 医学影像7. 药事8. 医院感染9. 质管办（病案）（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊 疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊 疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》， 由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以 上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定诊疗 方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须中有记录检 标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和 规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经 济考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当， 知情同意书完备由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心 制度情况进行检监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工科 主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行 病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理检 标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在 临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负 责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规 定各级医师 房要求，尽量确定各级医师 房时间，由质控、 医务部门不定期 参加各科室、各级医师 房，并对终末病历及 环节病历进行检、评价。

二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》， 由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以 上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定整诊 疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检、治疗、手术计 划及方案调整、分析在病历须中有记录检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术 报告、审批制度考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管 理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施 手术按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录 由科室、职能部门检 落实情况，反馈、改进检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术 适应症、风险评估、术前对、操作规范、术后观察及并发症的 预防与处理、医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应症 明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和 麻醉同意书、输血同意书等，手术前对无误术中：手术操 作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时 告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制 的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中 型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损 害预警告知 等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确 记录检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度 及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求 和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏 及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规 范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心 制度情况 进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工科 主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运 行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在 临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负 责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规 定各级医师 房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、 医务部门不定期参加各科室、各级医师 房，并对终末病历及 环节病历进行检查、落实三) 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方 便，符合医院感染预防与控制要求考核方法：以实地 看考核为主考查主要指标：(1) 所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗病人及家属等待时间＜10分钟；(2) 门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检 始到出具结果时间＜30分钟；(3) 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到 具结果时间＜6小时改进措施：(1 )重点做好门诊设备突然现故障、就诊病人突然增 加等紧急情况下处理预案2) 完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、 门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等3 )完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易憧、准 确、规范4) 配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊 制度考核方法：(1) 检 首诊负责制度和科间会诊制度，检 落实情况 以抽查门诊病历为主2) 分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主改进措施：(1) 完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分 诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄， 用语规范，导诊专业，服务热情2) 门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做 到件件有落实检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落 实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保障门诊诊疗质量考核方法：(1 )检普通门诊、专科门诊、专家门诊职责2) 查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表3) 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格 的本院医师比例＞60%改进措施：(1) 完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落 实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊 率2) 确保医师以上医生就诊率，主治医师占门诊医师率＞ 60%3) 完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴 病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医4) 依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐 诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有 书写质量监控措施考核方法：（1）查看门诊质控组织2）查看落实医疗文书书写质量监控措施3）门诊质控组织的活动记录改进措施：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉 情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览 表；⑤主治医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病 报告情况一览表建立门诊行政房制度，通过检查、分析、 评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反 应能力考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度 备案改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人 知晓、人人会做四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相 对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合 医院感染控制要求考核方法改进措施：。