中国高血压急症、亚急症诊疗专家共识02Sep.ppt

中国高血压中国高血压中国高血压中国高血压急症、急症、急症、急症、亚急症诊疗亚急症诊疗亚急症诊疗亚急症诊疗专家共识专家共识专家共识专家共识2 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病 治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理3前前 言言——第一个共识第一个共识v多发病§2006 年我国高血压人数已达2 亿§约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症§高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年v危害大§发病急，预后差§严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%§是疾病致残的首位疾病§临床表现多种类型v缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识4 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病 治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理5 二、二、定定 义义v高血压急症§指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）§伴发进行性靶器官损害的表现v高血压亚急症§指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。

6 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理7三、三、临床表现临床表现v短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高§收缩压 >220mmHg§舒张压 >140mmHgv伴随症状§头痛§眩晕§烦躁§恶心呕吐§心悸§气急§视力模糊8 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现v脑脑血管意外血管意外§脑梗死脑梗死§脑出血脑出血§蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v高血压脑病高血压脑病§剧烈头痛、恶心及呕吐§有些患者出现神经精神症状v先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫§妊高征基础§头痛、头晕、视物模糊v眼底改变眼底改变§眼底检查出现视乳头水肿§视网膜出血和渗出v充血性心力衰竭充血性心力衰竭§发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等v急性冠脉综合症急性冠脉综合症§急性起病的胸痛、胸闷§ECG有典型的缺血表现§心肌损害标志物阳性。

v急性主动脉夹层急性主动脉夹层§无心电图改变的撕裂样胸痛§伴有周围脉搏的消失v进行性肾功能不全进行性肾功能不全§少尿、无尿、蛋白尿、管型§血肌酐和尿素氮升高9高血压患者非靶器官损害临床表现高血压患者非靶器官损害临床表现v植物植物神经功能神经功能失调失调§面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频心率增快，可＞110次/minv其他其他§部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损     说明：1.收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者10 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理11 四、四、临床评估临床评估v临床评估：§询问病史§体格检查§实验室检查§高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症12 4.1 病史病史 v寻找血压异常升高的诱因v高血压药物治疗和血压控制程度情况v明确有无非处方药物用药史v心脑血管危险因素v评估有无潜在的靶器官损伤§胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层§胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）§呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）§神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）            13血压异常升高常见血压异常升高常见诱因诱因v停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）v急性尿潴留v急慢性疼痛v服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）v惊恐发作v服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）14 4.2 体格检查体格检查 v准确测量血压v仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度§测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层§眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症§心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；§神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等v评估有无继发性高血压及其他情况§测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足15 4.3实验室检查实验室检查     v常规检查§血常规§尿常规§心电图和血生化（电解质、肝肾功能）v依病情选择§胸片§心肌损伤标记物§脑钠肽（BNP或NT-proBNP）§血气分析v必要时§超声心动图§CT、MRI164.4 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：v基础血压值：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

 v急性血压升高的速度和持续时间：急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重v影响短期预后的脏器受损的表现：影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等图图1 高血压急症、亚急症初始评估流程图高血压急症、亚急症初始评估流程图17临床表现临床表现检查检查BP急剧升高急剧升高测量测量BP•SBP≥210～～240mmHg•DBP≥120～～130mmHg•心血管系统心血管系统•眼底检查眼底检查•神经系统神经系统•血常规血常规•尿常规尿常规•ECG•血生化检查血生化检查合并靶器官损害合并靶器官损害依病情选择以下检查等依病情选择以下检查等•X线线•CT•MRI•UCG•高血压脑病高血压脑病•急性冠脉综合征急性冠脉综合征•急性肺水肿急性肺水肿•子痫子痫•卒中卒中•急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭•致命性动脉出血或致命性动脉出血或主动脉夹层主动脉夹层•危险性评估危险性评估•制定个体化治制定个体化治疗方案疗方案确诊为确诊为HE靶器官损靶器官损害评价害评价  [A1]该图在前面内容已经涉及，可考虑删除18图图1 急诊高血压风险评估临床思路急诊高血压风险评估临床思路     喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++才19 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理20收入抢救室或住院收入抢救室或住院•吸氧、监护、建立静脉通路吸氧、监护、建立静脉通路•常规检查常规检查•排除各种造成排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查留院观查•休息数小时休息数小时•BP监测监测•眼底检查眼底检查•中枢神经系统检查中枢神经系统检查CT、、MRI神经系统表现神经系统表现•昏迷昏迷•偏瘫偏瘫伴脏器受损伴脏器受损（高血压急症）（高血压急症）不伴脏器受损不伴脏器受损（（高血压亚急症高血压亚急症））逐渐的口服降压药治疗逐渐的口服降压药治疗寻寻找找BP异异常常升升高高的的可纠正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现•心衰心衰•心源性胸痛心源性胸痛速效降压药治疗速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）（一般使用静脉注射剂）•控制控制BP•针对性脑保护和治疗针对性脑保护和治疗•针对心脏功能的支持治疗针对心脏功能的支持治疗•心脏血管再通治疗心脏血管再通治疗SBP或或DBP显著升高显著升高通常通常SBP>180mmHg和和/或或DBP>110mmHg图图2 高血压急症、亚急症处理流程高血压急症、亚急症处理流程21v及时准确评估病情风险，查找诱因v确认靶器官损害的程度和部位v血压控制节奏和目标§高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损v急性期的后续管理§去除可纠正原因或诱因§定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1 高血压急症高血压急症---治疗基本原则治疗基本原则225.1 高血压急症高血压急症---降压目标降压目标v降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平§依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度§目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）§重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死§特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外v降压治疗第二目标降压治疗第二目标§在达到第一目标后，应放慢降压速度§加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度§在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHgv降压治疗第三目标降压治疗第三目标§若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平23图图3 高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图2～～6h内将血压降至约内将血压降至约160/100～～110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压24～～48h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测2～～3天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS245.3 高血压急症高血压急症---治疗治疗的注意事项的注意事项v 注意事项注意事项§迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因§静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药§避免口服或舌下含服硝苯地平§加强一般治疗•卧床休息•吸氧•监测生命体征•维持水、电解质、酸碱平衡•防治并发症等25v急性期的后续管理§去除可纠正原因或诱因§定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1 高血压急症高血压急症---后续管理后续管理5.2疑似高血压急症的处理疑似高血压急症的处理v快速收集诊断资料v及时转送v及早处理§如果患者出现局灶的神经系统障碍，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理§肺水肿患者在转送前可使用袢利尿剂或硝酸盐类药物治疗§伴有胸痛的高血压患者，可舌下含服或静脉使用硝酸盐制剂改善心脏灌注26图图4 疑似高血压急症患者的处理流程疑似高血压急症患者的处理流程27SBP或或DBP显著升高（通常显著升高（通常SBP＞＞180mmHg和或和或DBP＞＞110mmHg），并出现可疑靶器官损害征象），并出现可疑靶器官损害征象疑似疑似HE确认靶器官损害确认靶器官损害转送到医疗条件好的医院，等转送到医疗条件好的医院，等待转送期间及早处理脏器损害待转送期间及早处理脏器损害疑有心肌梗死疑有心肌梗死或主动脉夹层或主动脉夹层胸痛胸痛子痫患者子痫患者心脏监护；心脏监护；心血管外科监护；心血管外科监护；予以相应保护治疗；予以相应保护治疗；舌下含服舌下含服或静脉用或静脉用硝酸盐制硝酸盐制剂剂转送到配有新转送到配有新生儿医师的妇生儿医师的妇产科产科5.3高血压亚急症高血压亚急症v治疗基本原则§初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制v注意事项§安静、休息，监测血压§以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药物28295.4 静脉降压药物静脉降压药物---应用原则应用原则v迅速降压迅速降压§选择适宜有效的降压药物§静脉给药（注射泵或静脉滴注）§无创性血压监测或测量血压§情况允许，及早开始口服降压药治疗v控制性降压控制性降压§降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度v合理降压合理降压——药物选择药物选择§起效迅速§短时间内达到最大作用§作用持续时间短§停药后作用消失较快§不良反应§心率、心输出量和脑血流量影响小表表1 推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性肺水肿急性肺水肿/收缩功能障碍收缩功能障碍[4] 尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿急性肺水肿/舒张功能障碍舒张功能障碍[4]艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血急性心肌缺血[4]拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病高血压脑病尼卡地平尼卡地平[4]、拉贝洛尔、拉贝洛尔[4]或非诺多泮或非诺多泮[4] 急性主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔拉贝洛尔[4]、尼卡地平联合艾司洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔[4]，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔[4]先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔拉贝洛尔[4]或尼卡地平、或尼卡地平、急性肾衰急性肾衰/微血管病性贫血微血管病性贫血[4]非诺多泮或尼卡地平非诺多泮或尼卡地平脑血管意外脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性脑梗死：拉贝洛尔等[4]急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔[2]等等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油[38]，利尿剂、吗啡，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征硝酸甘油硝酸甘油[38]、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等[44-46]嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔拉贝洛尔、乌拉地尔表表2 高血压急症静脉注射用常用降压药高血压急症静脉注射用常用降压药-1药名药名 剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症硝普钠硝普钠0.25~10μg/kg/min IV即刻即刻1~2min恶心、呕恶心、呕吐、肌颤、吐、肌颤、出汗出汗适适用用于于大大多多数数的的高高血血压压急急症症，，尤尤其其是是合合并并心心衰衰的的患患者者连连续续应应用用24~48h，有氰化物中毒风险。

有氰化物中毒风险1））高高血血压压脑脑病病、、脑脑出出血血、、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血患患者者一一般般不不予予应应用用；；（（2））恶恶性性高高血血压压、、高高血血压压伴伴急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、、肾肾移移植植性性高高血血压压、、高高血血压压急急症症伴伴严严重重肝肝功功能能损损害害患患者者等等慎慎用用或或禁禁用用；；（（3））甲甲状状腺腺功功能能减减退退和和孕孕妇妇慎慎用或禁用用或禁用硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯5~100μg/min IV2~5min5~10min头痛、呕头痛、呕吐吐适用于合并心肌缺血的患者适用于合并心肌缺血的患者有有颅颅内内高高压压、、青青光光眼眼的的患患者者禁禁用尼卡地平尼卡地平5~15mg/h IV5~10min1~4h心动过速、心动过速、头痛、潮头痛、潮红红适适用用于于多多数数高高血血压压急急症症患患者者；；其其扩扩张张外外周周血血管管作作用用与与硝硝苯苯地地平平相相近近，，对对冠冠脉脉的的扩扩张张比比外外周周血血管管更更强强，，对对心心脏脏及及心心肌肌传传导导系系统统无无抑抑制制作作用用，，可可用用于于急急性性高高血血压压伴伴基基底底动动脉脉供供血血不不足足者者，，也也适适用用于于二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全及及末末梢梢阻阻力力和和肺肺动动脉脉锲锲压压中中度度升升高高的低心输出量患者。

的低心输出量患者对对急急性性心心肌肌梗梗死死、、急急性性心心肌肌炎炎、、左左室室流流出出道道狭狭窄窄、、右右心心功功能能不不全全并并狭狭窄窄者者、、颅颅内内高高压压或或脑脑水水肿等患者禁用或慎用肿等患者禁用或慎用地尔硫卓地尔硫卓10mg或或5~15μg/kg/min IV低血压，低血压，心动过缓心动过缓适适用用于于高高血血压压，，冠冠心心病病并并发发哮哮喘喘患患者者，，肥肥厚厚性性心心肌肌病病，，流流出出道道狭狭窄窄者者因其心脏抑制作用，不宜长期用药因其心脏抑制作用，不宜长期用药禁禁用用于于病病窦窦综综合合征征ⅡⅡ或或ⅢⅢ度度房房室室传传导导阻阻滞滞以以上上两两种种情情况况安安置置心心室室起起搏搏器器则则例例外外））低低血血压压小小于于12kPa（（小小于于90mmHg））对对本本品品过过敏敏者者急急性性心心肌肌梗梗死死和肺充血者和肺充血者药名药名 剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症乌拉地尔乌拉地尔10~50mg IV5min4~6h头头晕晕，，恶恶心，疲倦心，疲倦适适用用于于大大多多数数高高血血压压急急症症, 尤尤其其伴伴高高血血压压脑脑病病, 急急性性左左心心衰衰竭竭、、主主动动脉夹层的患者脉夹层的患者.主主动动脉脉狭狭部部狭狭窄窄或或动动静静脉脉分分流流患者禁用。

患者禁用酚妥拉明酚妥拉明5~15mg IV1~2min10~30min心心动动过过速速、、头头痛痛、、潮潮红红用用于于诊诊断断嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤及及治治疗疗其其所所致致的的高高血血压压发发作作，，包包括括手手术术切切除除时时出出现现的的高高血血压压，，也也可可根根据据血血压压对对本本品品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤严严重重动动脉脉硬硬化化及及肾肾功功能能不不全全者者，，低低血血压压、、冠冠心心病病、、心心肌肌梗梗死死，，胃胃炎炎或或胃胃溃溃疡疡以以及及对对本本品品过过敏敏者禁用拉贝洛尔拉贝洛尔开开 始始2mg/min  IV，，逐逐渐渐调调整整，，直直到到达达到到预预期期反反应应2~5min2~4h尿尿储储留留、、麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻和和直直立立性性低低血血压压适适用用于于除除急急性性心心衰衰外外的的大大多多数数高高血血压危象，伴肾功能减退者压危象，伴肾功能减退者对对于于急急性性心心力力衰衰竭竭、、支支气气管管哮哮喘喘、、心心脏脏传传导导阻阻滞滞的的患患者者应应慎慎用或禁用用或禁用艾司洛尔艾司洛尔250~500μg/kg/min  IV bolus，，此此 后后50~100μg/kg/min IV1~2min10~20min低低血血压压，，恶心恶心适适用用于于高高血血压压脑脑病病等等大大多多数数临临床床类类型的高血压急症。

型的高血压急症不不适适用用于于合合并并心心力力衰衰竭竭肺肺水水肿肿的的高高血血压压急急症症患患者者；；对对于于支支气气管管哮哮喘喘、、心心脏脏传传导导阻阻滞滞的的患患者者慎用或禁用慎用或禁用表表2 高血压急症静脉注射用常用降压药高血压急症静脉注射用常用降压药-2药名药名 剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症二氮嗪二氮嗪0.2~0.4g/次次 IV1min1~2h血糖过高，血糖过高，水钠潴留水钠潴留适用于恶性适用于恶性高血压高血压，，高血压高血压危象妊娠，哺乳期妇女禁用妊娠，哺乳期妇女禁用呋噻米呋噻米起始起始40～～80mg静注，静注，伴急性伴急性左心衰左心衰竭或急竭或急性肾功性肾功能衰竭能衰竭时，可时，可酌情增酌情增加剂量加剂量常见者与常见者与水、电解水、电解质紊乱有质紊乱有关、尤其关、尤其是大剂量是大剂量或长期应或长期应用时当当噻噻嗪嗪类类药药物物疗疗效效不不佳佳，，尤尤其其当当伴伴有有肾肾功功能能不不全全或或出出现现高高血血压压危危象象时时，，本类药物尤为适用本类药物尤为适用1)无无尿尿或或严严重重肾肾功功能能损损害害者者，， (2)糖糖尿尿病病；；(3)高高尿尿酸酸血血症症或或有有痛痛风风病病史史者者；；(4)严严重重肝肝功功能能损损害害者者；；(5)急急性性心心肌肌梗梗死死，，过过度度利尿可促发休克；等利尿可促发休克；等可乐定可乐定0.15～～1μg/次次, IV，，10min即可即可起效起效, 最大最大作用作用出现出现在在30~60min3~7h 不良反应不良反应轻微，最轻微，最常见为口常见为口干（与剂干（与剂量有关），量有关），昏睡，头昏睡，头晕，精神晕，精神抑郁，便抑郁，便秘和镇静秘和镇静等等适用于大多数高血压急症患者。

适用于大多数高血压急症患者不不适适用用于于脑脑血血管管意意外外、、急急性性冠冠状动脉综合征患者状动脉综合征患者表表2 高血压急症静脉注射用常用降压药高血压急症静脉注射用常用降压药-334 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理表表3 合并靶器官损害的合并靶器官损害的高血压急症降压目标高血压急症降压目标疾病种类疾病种类降压目标降压目标主动脉夹层主动脉夹层30min内将内将SBP降至降至100mmHg左右（左右（90~110/60~70mmHg），心率），心率60~75次次/min高血压脑病高血压脑病160~180/100~1l0mmHg给药开始给药开始1h内将内将DBP降低降低20%~25%不能大于不能大于50%，防止脑出血，防止脑出血脑脑血血管管意外意外缺血性脑卒中缺血性脑卒中BP应应>140/90mmHg，，防防止止受受损损部部脑脑血血流流自自主主调调节节障障碍碍，，脑脑灌灌注注突突然然下下降降，，造造成成同同侧侧或或其其他他部位缺血部位缺血脑梗死脑梗死一一般般不不积积极极降降压压。

除除非非BP>200/130mmHg，，24h内内下下降降<25%（（临临床床上上一一般般<15%）），，DBP<120mmHg出血性脑卒中出血性脑卒中DBP>130mmHg或或SBP>200mmHg时会加剧出血，在时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于内逐渐降压，不大于25%；；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SBP 131~158mmHg，，防防止止出出血血加加剧剧及及BP过过度度下下降降，，引引起起短短暂暂神神经经功功能能缺缺陷陷，，造造成成血血管管痉痉挛及继发性出血挛及继发性出血急性心力衰竭急性心力衰竭应在应在1h内将内将BP降至正常范围，或者降至正常范围，或者SBP下降下降10～～15%，但应保持，但应保持≥90mmHg急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症SBP下降下降10%～～15%，对，对CT段抬高的患者溶栓前应将段抬高的患者溶栓前应将BP控制在控制在160/110mmHg以下以下子痫子痫DBP降至降至90~100mmHg围手术期血压升高围手术期血压升高术前术前BP应控制在应控制在180/110mmHg以下以下儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象应在应在1h内将内将BP降至正常降至正常。

肾功能不全肾功能不全/肾功能衰竭肾功能衰竭严格控制严格控制BP＜＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞或更低（如蛋白尿＞1g/day））[6]---为高血压的控制策略为高血压的控制策略EICU BP急性升高急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测监测急性肺水肿急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂366.1 急性主动脉夹层急性主动脉夹层v主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿v降压原则§保证脏器足够灌注§收缩压降至100mmHg左右§心率 60~75次/minv降压药物选择：§硝普钠或尼卡地平静脉点滴§降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）6.2 高血压脑病高血压脑病v降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物v以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHgv可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗37386.3 脑脑血管意外血管意外v“无害原则”，避免血流灌注不足。

v不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗v保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）平均动脉压（？）-颅内压（颅内压（↑））＞＞70mmHgv应用降血压药物的原则§有效持久降压§不至于影响重要器官的血流量396.3.1 急性急性缺血性缺血性脑卒中脑卒中v 一般不予降压治疗v降压治疗§当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg§或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等§或收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者v药物选择：§微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区应用较多）或者硝普钠§舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用§急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础406.3.2 急性急性出血性出血性脑卒中脑卒中v目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血v需降压治疗：§收缩压（SBP）>200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg§维持脑灌注压＞60~80mmHg•如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）•使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下v药物选择：§美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压§钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用§α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用§必要时应用硝普钠41 6.4 急性心力衰竭急性心力衰竭v急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 v决定药物的使用原则§收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂§收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂§收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足§硝酸酯类药物：§硝普钠§奈西立肽§钙拮抗剂42图图5 急性心衰的初始治疗流程急性心衰的初始治疗流程 否是患者抑郁或疼痛肺淤血镇静、止痛药物治疗：利尿剂/血管扩张剂增加FiO2，考虑持续正压通气，非创性正压通气，机械通气正常心率和心律动脉血氧饱和度＜95%是起搏，抗心律失常药，电复律是即刻对症治疗436.5 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征v急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死v治疗目标§降低血压§减少心肌耗氧量§改善预后v治疗药物§首选硝酸酯类药物§可早期联合用药v具体药物§尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果§拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能§ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂v溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗v血压控制目标§ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下446.6 围手术期血压围手术期血压升高升高v应积极解决血压升高诱因v术前血压应控制在180/110mmHg以下v推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等v无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%v硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用v术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。

456.7 儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象v儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起v诱因：突然停用降压药物v注意：§应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高v推荐药物：§尼卡地平§非诺多泮联合苯二氮卓类药物§乌拉地尔§酚妥拉明6.8 肾功能不全肾功能不全/肾功能衰竭肾功能衰竭vHE伴 肾 脏 损 害 应 在 24h内 缓 慢 将 BP降 至 正 常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25%v应选择不影响肾脏功能的降压药物降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等v应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用46476.9 急诊重症监护病房血压急性升高急诊重症监护病房血压急性升高v去除诱因§焦虑§低氧血症§高碳酸血症§低血糖等§急性尿潴留§急慢性疼痛等v不应急于药物降压v加强动脉血压监测v尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高48 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 常见急诊高血压管理常见急诊高血压管理治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理49 7.1 儿童高血压急症儿童高血压急症v目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全、快速降压v降压计划§最初的8~12小时，降低计划降压的25%§第二个8~12小时，再降低25%§在随后的24小时，逐渐降至正常水平507.2 老年人高血压急症老年人高血压急症 v老年病人特点§多有危险因素§复杂的基础疾病§多靶器官损害v降压要求§迅速而平稳地降压§应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应v降压标准§收缩压目标为降至150mmHg以下§如能耐受，还可进一步降低§80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估517.3 妊娠高血压急症妊娠高血压急症v同时关注母亲和胎儿的安全v三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐§常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。

镇静剂可选用冬眠1号或地西泮v积极降压：§对于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官损伤的高血压孕妇，BP低限为140/90mmHg§当SBP≥150mmHg或者DBP≥90mmHg时推荐药物治疗§当SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg则应紧急降压，以防发生卒中及子痫§在选用降压药时，应考虑对胎儿和各脏器血液灌注量的影响，尤其要注意胎盘和肾脏的灌注量，应以最小治疗剂量开始治疗52 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 常见急诊高血压管理常见急诊高血压管理治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理53共识告诉我们什么共识告诉我们什么v高血压急症与高血压亚急症v接触病人三项评估§确定血压水平及危险因素§判断高血压的原因§寻找靶器官损害以及相关的临床情况v关注三个重点§基础血压值§急性血压升高的速度和持续时间§影响短期预后的脏器受损的表现v血压控制§迅速与平稳§计划性降压v三目标降压v叠加替代v特殊病人，特殊对待54结语结语 v《中国高血压急症、亚急症诊疗专家共识》§中国医师协会急诊医师分会§中国高血压急症防治指南修订委员会§中国高血压联盟v参与该共识制定的包括：急诊科、ICU、心血管内科、心脏外科、神经外科、肾内科、妇产科等多学科领域的数十位全国知名专家学者v制订过程：临床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议修改等多步骤工作v参考：§《中国高血压防治指南（2005年修订版）》§JNC7、ESH/ESC相关指南及文献说明：说明：由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高血压由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高血压急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践，进一步完善高血压急症处理的专家共识要通过深入研究及临床实践，进一步完善高血压急症处理的专家共识vDsm_123@ 13313012856。