首次病程记录,阑尾炎手术病历.doc

水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 2012年08月12日 14:00 首次病程记录 患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时末次月经2012年07月11日 2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史 4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常 5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30 2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-） 3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液4、尿HCG阴性二 初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血四、诊疗计划: 1、立即完善术前检查及术前准备， 2急诊(阑尾切除)手术， 3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗医师签字：2012年08月12日 14:10 李厚义主治医师查房记录患者急诊入院后随李厚义主治医师查房，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院病例特点:患者系中年女性，35岁，病程7小时末次月经2012年07月11日 主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 Bp110/70mmHg神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液4、尿HCG阴性李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像需与以下疾病鉴别：宫外孕破裂出血育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血李厚义主治医师指示诊疗计划:立即完善术前检查及术前准备，急诊(阑尾切除)手术，术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗以上遵执上级医师签字： 医师签字：2012年08月12日 14:20 术前小结简要病情：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常术前诊断：急性化脓性阑尾炎手术指征：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性手术方式：剖腹探查术+阑尾切除术麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉注意事项：术前完善相关检查，查无明显手术禁忌症，术前区备皮，术前禁食、禁饮，术前和患者及家属谈话并签手术同意书，术前30分钟肌注硫酸阿托品注射液0.5mg，苯巴比妥钠注射液100mg，术中细心操作，严格控制出血 术者李厚义主治医师已查看患者及相关检查指示：患者手术指征明确，无明显手术禁忌症，术前准备已完善，拟定于2012年08月12日15:00在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术+阑尾切除术医师签字：水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 赫章县水塘堡乡卫生院手术记录患者姓名：杨英 性别：女 年龄：35岁手术前诊断：急性化脓性阑尾炎术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎施行手术：剖腹探查术+阑尾切除术手术时间：2012年08月12日15:00开始 2012年08月12日16:00结束手术者：李厚义主治医师 助手：陈昌永、徐富贵麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉手术指征：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院，查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常手术步骤：1.患者取仰卧位麻醉生效后，常规消毒铺巾2.取右下腹经腹直肌切口，长约6cm，切开皮肤，切开浅筋膜浅层和深层，用纱布钝性分离腹内斜肌腹横肌及深层结缔组织边进边止血，切开腹膜，进入腹腔， 3.寻找阑尾　切开腹膜后，立即吸除渗出物和脓液用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先找到盲肠盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带找到阑尾阑尾周围无粘连，用手指将阑尾尖端拨至切口处用特制阑尾钳钳住阑尾尖端的系膜提出此时患者由于系膜的牵引，感上腹不适、恶心、呕吐，在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭4.处理系膜在腹壁外进行；由于系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰，直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。

5.保护阑尾及盲肠　用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染6.荷包缝合　提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上，作一荷包缝合，暂不收紧注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内7.结扎阑尾根部　用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头再用直止血钳在结扎线远端水塘堡乡卫生院水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 0.4cm处夹紧阑尾8.切断阑尾　在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去9.阑尾残端处理　用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布10.包埋阑尾残端　助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头。

11.覆盖系膜　加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连12.关腹　关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，无结扎点出血，缝合腹壁各层引流管置于右侧髂窝内，在切口外侧另戳小切口引出术后2～3日拔除2012年08月12日16:00术毕，按返病房手术者签字： 观察者签字： 记录者签字：水塘堡乡卫生院姓名：杨英 住院号：2012480 2012年08月12日16:00 术后首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村村陈家寨组因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 13:50入院入院后积极完善相关检查，手术指征明确，无明显手术禁忌症，于2012年08月12日15:00至 2012年08月12日16:00，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。

术后处理：予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，术后患者取去枕平卧8小时，暂禁饮食，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况医师签字：2012年08月13日09:00 术者李厚义主治医师查房记录术后第一天，今随李厚义主治医师查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食流质饮食，肛门无排气、排便，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，入院时病例特点:患者系中年女性，35岁，病程。