第三类餐饮服务许可申请材料示例（DOC22页）.doc

第三类餐饮服务许可申请材料示例（适用于小型餐馆，小吃店,饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂)材料目录:1．《餐饮服务许可证》申请书；2．名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 3．法定代表人(负责人或者业主）的身份证明(任命文件、身份证复印件等)；　4．符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；5餐饮服务从业人员健康体检合格证明；6．餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等）；7.餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；   　8.保证食品安全的规章制度目录（现场核查时查看规章制度）；    9.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）;   10. 法定代表人（负责人或业主）及管理人员不属于被限定人员的说明材料；   １1 委托代理人的身份证复印件及委托书.申请人济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆(按工商行政部门核定名称填写)地址济南市历城区花园路ⅹ号　 按实际地址（租赁协议)经济性质个体固定资产（万元）10万元ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ邮箱ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ其他联系方式-—-－－-－--法定代表人无 　（法人企业填写)法定代表人—－——－—--－负责人无 （法人或非法人企业填写）负责人－—-——-—-—业主ⅹⅹⅹ　 （个体工商户填写）业主XXXXXXＸXXＸXXX委托代理人ⅹⅹⅹ（具体办理许可人员)委托代理人ＸXXXＸXXXＸXXＸＸ职工人数X应体检人数X就餐座位数XＸ加工经营场所面积为实用面积：包括后厨、更衣室、库房、餐厅和单间面积。

XXX申请许可项目:类型:□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；小型餐馆；□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位；□其他: 　 　 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售;□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂；□含凉菜;□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他： 　序号名称数量位置备注1粗加工水池3粗加工间2餐具洗涤消毒池2洗刷间3消毒柜1洗刷间４保洁柜１洗刷间5冰柜1烹饪间６冰箱2烹饪间７保鲜盒5冰柜8空调１烹饪间９垃圾桶2 　　粗加工间、走廊1０防蝇纱网1厨房各门外11灭蝇灯1厨房各门内食品安全设施:（仅供参考:按实际情况填写)保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果 申请人（签名)：济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆 　 　　２012年ⅹ月ⅹ日 　　 　 　 　 法定代表人(负责人或业主）（签字)：ⅹⅹⅹ 　　 20１2年ⅹ月ⅹ日2、法定代表人(负责人或者业主）的资格证明（董事会决议、章程、任命文件、身份证复印件）;注：个体工商户只需提供身份证复印件。

示例业主身份证复印件：3、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；示例个体工商户名称预先核准通知书（ 济历城 )工商个名核字［2０１2 ]第 ０00XXX 号 根据《个体工商户条例》、《个体工商户名称登记管理办法》等规定,同意预先核准XX 个申请的个体工商户名称为______＿_＿＿__: 以上预先核准的个体工商户名称保留期至201２年Ｘ月Ｘ日.在保留期内,企业名称不得用于经营活动，不得转让经企业登记机关设立登记，颁发营业执照后企业名称正式生效 　　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 （名称核准机关盖章） 　 　 　 　 　 　核准日期： 　 年 　 月 　 日4、餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；济南市历城区XＸ餐馆地理位置图示例济南市历城区XX餐馆厨房平面布局图:5、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；示例报名待培训类：如果还未培训过，提交材料同时需提供食品安全管理人员两寸照片两张在政务中心食药局窗口报名并出具以下证明。

食品安全管理人员培训证明材料我单位食品安全管理员XXX,身份证号：ＸXXＸＸＸＸXXXＸXXＸＸXＸX,联系：1860531XXXX，已经在济南市食品药品监督管理局历城区分局报名，准备参加食品安全管理员培训班的培训,目前属于待培训状态特此证明济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆XX年ＸX月XX日培训待发证类：我单位食品安全管理员XXX,身份证号:ＸＸＸXXＸXＸXXＸXXＸXXＸX，联系：１860531XXXX，已经参加济南市食品安全管理员培训班的培训目前属于待发证状态特此证明.济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆XＸ年XX月ＸＸ日已发证类：6、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;示例直接接触食品和餐具的人员均应查体.７、餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或租赁协议等);（仅供参考：按实际情况制定)示例(一）、所用房屋如有商用房产证明需提供房屋所有权证复印件:(二）、住宅改为经营性用房需提供居委会（业主委员会)开具的同意证明：关于同意将住宅改为经营性用房的证明位于济南市历城区XＸ路XX号2单元101室房屋用途为住宅根据《中华人民共和国物权法》的有关规定，已经由利害关系的业主同意，将此房屋改为经营性用房，并已经居委会(业主委员会）确认.特此证明! 　 　 　 　 　　　 济南市历城区XX居委会 　 　 或济南市历城区XX业主委员会 　 　 　 　 　 (盖章)　 　 　　 　 　 　 2012年XＸ年ＸX日（三）、所用房屋如无房产证明需提供由房管部门或当地办事处、居委会提供的非违章建筑证明：证 　明位于济南市历城区XX路ＸＸ号2单元10１室（房屋坐落的详细地址）的房屋归_______所有,系＿______（住宅或非住宅），不属于违章建筑。

特此证明.济南市历城区ＸX居委会（盖章)租赁协议：房屋租赁合同出租方:＿济南市历城区XX居委会_，以下简称甲方　承租方:_济南市历城区XX餐馆　__，以下简称乙方 根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致，签订本合同. 第一条 租赁范围甲方将坐落在 济南_市_历城＿_区　_ＸＸ_号的房屋_Ｘ_栋_X_间，建筑面积＿ＸX__平方米、使用面积_ XX_＿平方米，类型_商用_，出租给乙方作＿餐馆_使用　第二条　租赁期限 租赁期共_三_年,从_２012_年＿4_月_10_日至_20１4_年＿4_月_９_日　第三条　租金和租金交纳期限甲乙双方议定年租金＿X＿元，由乙方在_2012_年_４_月_10_日交纳给甲方…… …… 出租方：(盖章) 　　　 　 　 承租方：（盖章）　法定代表人:(签名） 　　 　　 法定代表人:（签名）　委托代理人:（签名）　 　 　 委托代理人:(签名)　合同有效期限：　至　年　月　日8、保证食品安全的规章制度目录(现场核查时查看规章制度）;注：(按实际情况制定自己单位的具体制度目录及制度。

如无凉菜无需制定凉菜制度等）示例9、饮用水安全检测报告或使用自来水的证明(如水费缴费单据等)；示例饮用水安全检测报告：水费缴费单据：如无法提供水质检测报告和水费单据的，要提供村委会证明证 明济南市食品药品监督管理局历城区分局：　 　　 　 　 　 (单位名称）位于济南市历城区 　 　 　 　 　 　 　　 　 (详细地址）,经营用水为村里统一用水（自来水)，是安全用水特此证明 　　 　 　 　 　 　 　　　 　　 （盖章) 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 　　 日１0、法人、负责人或业主及管理人员不属于被限定人员的说明材料.示例不属于被限定人员的声明申请人 XXX 　身份证号码 　　 XXＸXXXＸＸＸXXXXＸXXＸX ，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形本人（本单位）无聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为，无因违法被吊销《餐饮服务许可证》的情形。

特此声明！法定代表人（负责人或业主）签字　：　　 　 　 　 　 　 　 　 　餐饮单位: 　 年　　 月 　 　日 １1、委托他人办理的需提供委托代理人的身份证复印件及委托书示例授　权 委 托 书委托人姓名：XXＸ 　 　　 　 　 职务:业主受委托人姓名： XXX 　　 　 　 　 性别：男身份证号:3701１2 XＸXXXXXXＸＸXX　 　　 :XＸＸXXXXXＸXX现委托 XＸX　同志到济南市食品药品监督管理局历城区分局办理 申请《餐饮服务许可证》 事项，委托时限为2012年　XX月 ＸＸ日至办理上述授权事项止委托人签字:XXX被委托人签字:XXX2012年 XX月XX日文中如有不足，请您指教！ / 。