10水和电解质代谢紊乱.ppt

一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布体体 液液体内的水和溶解在其中的物质体内的水和溶解在其中的物质v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定Total body water (TBW) 60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid (ICF)40％％v细胞外液细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15％％组织液组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space) 1％％影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦二、体液的电解质二、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、、Cl-、、 HCO3-ICF: K +、、 Mg2 +、、 HPO42- Pr- 血血[Na＋＋] 140 mmol/L血血[Cl－－] 104 mmol/L血血[HCO3－－] 24 mmol/L 平均正常值平均正常值ECFICF0 040408080120120160160Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42- 细胞内外电解质的分布细胞内外电解质的分布三、体液的渗透压三、体液的渗透压 和水的交换和水的交换( (一一) )体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280~310 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压 ( (二二) ) 水的交换水的交换(Water movement ) 1.1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动水自由通过水自由通过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa＋＋、、K K＋＋、、CaCa2+2+等不能自等不能自由通过由通过2.2.血管内外水的运动血管内外水的运动(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限, ,水和电解质自水和电解质自由交换由交换Daily intake (ml/day)Daily output(ml/day) Drinking 1300 Urine 1500Water in food 900 Lungs 400Water of oxidation 300 Skin 500Stool 100Total 2500Total 25003. 体内外水的运动体内外水的运动(Water movement between outside-inside of body) v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发生理需水量生理需水量: :1500ml/day( (从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 6～～8g8g％）％）三、三、水和钠的生理功能水和钠的生理功能(Physiologic function of water and sodium)( (一一) )水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑( (二二) )钠的生理功能钠的生理功能( (Physiologic function of sodium)v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成 四、水与钠平衡的调节四、水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance) 1.1.渴感渴感(thirst) 渴渴中枢中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压↑↑有效循有效循环血量环血量↓↓渗透压渗透压感受器感受器ADH↑肾肾重吸重吸收水收水↑↑ECFECF量量↑↑渗透压渗透压↓↓容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量↓↓醛固酮醛固酮↑↑肾重吸收肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量量↑低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +(Disturbances of water and sodium balance) v脱水脱水(dehydration) ◆◆高渗性高渗性 ◆◆低渗性低渗性 ◆◆等渗性等渗性v水过多水过多(water excess) ◆◆水中毒水中毒 ◆◆水水 肿肿类型类型（（Classification））v低钠血症低钠血症（（hyponatremia) The serum sodium concentration<130 mmol/Lv高钠血症高钠血症（（hypernatremia) The serum sodium concentration >150 mmol/L一、脱水一、脱水(Dehydration) 体液容量减少体液容量减少(>2%)(>2%)。

body water deficit 1.1.概念概念(concept) 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)( (一一) ) 高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration) v water loss＞＞sodium lossv serum[Na+] >150 mmol/L v plasma osmotic pressure ＞＞310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丢失过多丢失过多(lost from ECF) v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 失水失水> >失失NaNa+ +→→渴中枢渴中枢口渴口渴 ↓↓ 血容量血容量↓↓脉速脉速,BP,BP↓↓→→皮肤蒸发皮肤蒸发↓↓脱水热脱水热ECF量量↓↓ECF渗透压渗透压↑↑ 3. 3. 影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 ↓ ↓ CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ↓↓ ADH↑↑ ↓ ↓ 肾重吸收水肾重吸收水↑↑尿少尿少比重高比重高血血[Na+]↑↑血浆渗透压血浆渗透压↑↑脱水热脱水热 (dehydration fever) 因因皮肤蒸发水减少皮肤蒸发水减少引起的体温上升。

引起的体温上升  高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少4 4．防治的病理生理基础．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠1.1.概念概念(concept) 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia)( (二二) ) 低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration) v sodium loss ＞＞ water lossv serum[Na+] <130 mmol/L v plasma osmotic pressure < 280 mmol/L2.2.原因原因 (causes) 钠平衡调节：钠平衡调节： 多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排丢失过多丢失过多(lost from ECF) v 胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses) v 肾性失钠肾性失钠(renal losses) v 皮肤丢失皮肤丢失(skin losses) v 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙 (accumulate in third space)失失NaNa+ +> >失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量  组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征   血容量血容量 脉速、脉速、BP 、、V萎陷萎陷ADH↑↑   肾血流量肾血流量    醛固酮醛固酮↑↑尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+    脑细胞脑细胞 肿胀肿胀   淡漠淡漠嗜睡嗜睡   ADH    肾重吸肾重吸 收水收水    尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血[Na+]  血渗透压血渗透压  3. 3. 影响影响(effects)脱水征：脱水征：因组织间液量减少，临床因组织间液量减少，临床 上出现皮肤弹性减退、眼上出现皮肤弹性减退、眼 窝下陷，婴幼儿囟门凹陷窝下陷，婴幼儿囟门凹陷 等体征。

等体征 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭4 4．防治的病理生理基础．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )1.1.概念概念(concept) ( (三三) ) 等渗性脱水等渗性脱水(Isotonic dehydration) v sodium loss ＝＝ water lossv serum[Na+] 130～～150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280～～310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) 丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid) v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses) v肾性失钠肾性失钠(renal losses)v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space) 3. 3. 影影响响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血[Na[Na+ +] ]正常正常醛固酮醛固酮、、ADH分泌分泌  尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量↓↓组织液量组织液量↓ ↓ ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？4 4．防治的病理生理基础．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量二、水过多二、水过多(Water excess)体液容量增多。

体液容量增多Excess of body water.1.1.概念概念(concept) 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)( (一一) )水中毒水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v serum[Na+] < 130 mmol/L v plasma osmotic pressure < 280 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (1)(1) 水排出减少水排出减少(2)(2) ADH分泌过多分泌过多v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v应激应激v ADHADH分泌异常增多综合症分泌异常增多综合症(3) (3) 入水过多入水过多水潴留水潴留 3. 3. 影响影响(effects)ECF量量 ECF渗透压渗透压  水移入细胞水移入细胞血血[Na+]  血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量  v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 4 4．防治的病理生理基础．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v预防预防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )( (二二) ) 水肿水肿(Edema) 1 1．．概念概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。

过多的液体积聚在组织间隙Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 过多的液体在体腔内积聚又过多的液体在体腔内积聚又称为积水称为积水 (hydrops)1 1．分类．分类(Classification ) 心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性过敏性、特发性( (1)1)按原因按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范围按范围(4)(4)按水肿液存在状态按水肿液存在状态 v显性水肿显性水肿（（frank edema) 又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema) v隐性水肿隐性水肿（（recessive edema)2. 2. 水肿的机制水肿的机制 (mechanisms of edema)组织胶渗压组织胶渗压CapCap内压内压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素(1)(1)血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成组织液生成> >回流回流v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure)v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低(decreased plasma colloid osmotic pressure) ★★摄入摄入↓↓；； ★★合成合成↓↓；； ★★丢丢失失↑↑v 微血管壁通透性微血管壁通透性↑↑(increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) )蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少v渗出液渗出液( (exudate) )蛋白质含量高，比重高，白细胞多蛋白质含量高，比重高，白细胞多 v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction) (2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid)肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水9999％～％～99.599.5％％ 肾小管重吸收肾小管重吸收6565％～％～7070％％ 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.5％～％～1 1％％ 滤出液排出滤出液排出 钠水潴留钠水潴留Na+ and water are retained by the kidney.( (decreased glomerular filtration rate) ) Ø滤过面积滤过面积↓↓Ø有效循环血量有效循环血量↓↓ v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降v肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加(Increased tubular reabsorption)Ø肾内血流重新分布肾内血流重新分布Ø近曲小管重吸收近曲小管重吸收 （球（球- -管平衡失调）管平衡失调）Ø远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收  ( (醛固酮、醛固酮、ADH↑) )肾小球滤过分数增高肾小球滤过分数增高( (滤过分数＝肾小球滤过率滤过分数＝肾小球滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量) )球球- -管平衡失调的机制管平衡失调的机制循环血量减少循环血量减少: :出球小动脉收缩出球小动脉收缩> >入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率 / /肾血浆流量肾血浆流量   滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 一、正常钾代谢一、正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 1. 1. 摄入摄入(intake)：： 食物食物2. 2. 吸收吸收(absorption): 肠道肠道3. 3. 分布分布(distribution)：： 98% 细胞内细胞内(ICF) 2% 细胞外细胞外(ECF)4. 4. 排泄排泄(excretion) : 肾肾（（urine 80%～～90％）％） 肠肠 (feces 10％％) 皮肤皮肤 (sweat)serum [K+] 3.5~5.5mmol/L体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（（3.5~5.5mmol/L））Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)5.5.功能功能v参与细胞代谢参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism)v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential)v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance) 6. 6. 钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)1. 激素：激素：胰岛素，儿茶酚胺胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3. 酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素醛固酮醛固酮: : Na＋＋- - K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡: : H＋＋使使Na＋＋-K＋＋泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素二、低钾血症二、低钾血症(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum [K+] < 3.5mmol/L缺钾缺钾(potassium deficit) 体内钾缺失体内钾缺失( (一一) )原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1. 1. 摄入不足摄入不足 (decreased K+ intake)钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia2. 2. 失钾过多失钾过多(increased K+ excretion) v消化液丢失消化液丢失v肾失钾肾失钾◣排钾性排钾性利尿剂利尿剂◣渗透性利尿渗透性利尿◣皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 ↑ ↑ Cusing’sCusing’s disease disease◣远曲小管腔内阴离子远曲小管腔内阴离子↑↑3.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 (K＋＋ shifts into the cells) v胰岛素治疗胰岛素治疗(insulin therapy)v碱中毒碱中毒(alkalosis)v低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)碱中毒碱中毒(alkalosis)H+ H+K+血血[K+]  肾小管肾小管K+Na+ Na+ [H+]( (二二) )对机体的影响对机体的影响 (Effects) 1.1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性↓↓ 血血K K+ +↓↓ 细胞内外细胞内外[K[K+ +] ]差差↑↑静息电位静息电位↑↑( (负值负值↑↑) ) 静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差↑↑兴奋性兴奋性↓↓机制机制(mechanism) 超极化阻滞超极化阻滞(hyperpolarized blocking) 因静息电位与阈电位因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象。

奋性降低的现象 表现表现 (manifestations)CNS：：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 2.2.对心脏的影响对心脏的影响(effects on the heart) ◣心肌传导性心肌传导性◣心肌兴奋性心肌兴奋性◣心肌自律性心肌自律性◣心肌收缩性先心肌收缩性先 后后复极延缓复极延缓→→T波低平波低平, ,出现出现U波波传导性传导性↓→↓→P-R间期延长间期延长自律性自律性↑→↑→房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩◣心电图的变化心电图的变化 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变3.3.对肾功能的影响对肾功能的影响(effect on renal function)4.4.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effect on acid-base balance) 集合管对集合管对ADH反应性降低反应性降低 多尿多尿（（polyuria) 低血钾低血钾 碱中毒碱中毒( (三三) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment) v先口服后静脉先口服后静脉v见尿补钾见尿补钾v控制量和速度控制量和速度严禁静脉注射严禁静脉注射三、高钾血症三、高钾血症(Hyperkalemia)概念概念(Concept) Serum [K+] > 5.5mmol/L( (一一) )原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1. 1. 排钾减少排钾减少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮↓↓2. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出(K+ shifts out of cells) v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)v 酸中毒酸中毒(acidosis)3. 3. 入钾过多入钾过多(increased K+ intake)K+H+H+  酸中毒酸中毒(acidosis)H+ 血血[K+]   Na+ K+H+Na+  肾小管肾小管( (二二) )对机体的影响对机体的影响(Effects) 1. 1. 对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后↓↓ 血血K K+ + ↑↑ 细胞内外细胞内外[K[K+ +] ]差差↓↓ 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性↓↓( (重度）重度）静息电位静息电位↓↓与阈电位距离与阈电位距离↓↓兴奋性兴奋性↑↑( (轻度）轻度）机制机制(mechanism)除极化阻滞除极化阻滞 (hypopolarized blocking) 静息电位等于或低静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。

降低的现象2.2.对心脏的影响对心脏的影响(effects on the heart) ◣心肌传导性心肌传导性◣心肌兴奋性先心肌兴奋性先↑后后↓◣心肌自律性心肌自律性◣心肌收缩性心肌收缩性3期期K+ +外流外流↑↑, ,复极加速复极加速→→ T波高尖波高尖传导性传导性↓ →↓ → P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性↓ →↓ →心律失常心律失常◣心电图的变化心电图的变化高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化 3.3.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effects on acid-base balance) 高血钾高血钾 酸中毒酸中毒( (三三) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment) v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细促进钾移入细胞胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾。