血流动力学检测及护理6讲义教材.ppt

1血流动力学检测及护理宝鸡市中心医院麻醉手术科梁 斌2内 容p概述p动脉穿刺置管测压p中心静脉穿刺置管测压p小结3一、概 述p1-有创动脉血压(IBP)监测 将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法数据-连续、准确的SBP 、DBP、MAP；曲线-动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化；血气-取动脉血做动脉血气分析；不受-人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响；首选-危重患者监测的方法5一、概 述p3-中心静脉压(CVP)： 是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力反映-右室前负荷途径-右颈内V、锁骨下V、股V、左颈内V方法-换能器测压、水压力计测压意义-见下页6三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术2. CVP临床意义正常值 5-12cmH2O取决于-心功能、 血容量、 V血管张力、 胸膜腔内压、V回心血量、肺循环阻力 反映-右室对回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整个循环功能状态注意-动态观察比单次更有意义监测目的-提供适当的充盈压以保障CO临床中-左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可.CVP BP原因处理血容量不足补充血容量心功良好，血容量轻度不足适当补充血容量心功能差，心排出量减少强心,供氧,利尿,纠酸,适当控制补液,或谨慎选用血管扩张药容量血管过度收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张容量血管及肺血管CO容量血管过度收缩,血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液注意:左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可参考。

8一、概 述p4-关键技术l动脉穿刺置管(测压)术l中心静脉穿刺置管(测压)术9p1-适应症：心血管手术 ；血流动力学波动大的手术；大量出血病人手术；休克/严重高血压/危重病人手术；血液稀释，控制性降压; 反复测血气；选择性造影，动脉插管化疗时二、IBP-动脉穿刺置管测压术10p2-禁忌症：感染-穿刺部位或其附近； 凝血功能障碍；血管疾病者，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者二、IBP-动脉穿刺置管测压术113优点缺点桡A(首选)易定位/侧支丰富ALLEN试验尺A人类90的手是由尺动脉供给股A搏动清晰/易于穿刺不便管理/潜在感染保留时间短肱A并发症少/数值可靠出血几率大/易打折颞浅 多用于小儿置管血管扭曲/置管困难腋A易于定位/并发症少/可长期使用足背 极少栓塞/保留方便/不易脱出前提 不会出现血供远端出现缺血性损害二、IBP-动脉穿刺置管测压术12阴性：5s内手掌由苍白变红可疑：7s15s阳性：15s13141517二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术p5-注意事项值高-IBP较NIBP高（520mmHg）；零点-换能器水平在第四肋间平腋中线；通畅-测压通路保持通畅； -不能有任何气泡和凝血块； -最好持续冲洗； -条件不行则2小时冲洗一次。

肝素-12单位/毫升； -加压袋6-并发症原因防治血栓形成时间时间/ /粗细粗细/ /反复反复穿刺穿刺/ /部位部位/ /材料材料; ;与穿刺方式无关与穿刺方式无关熟练操作；熟练操作；排气固定冲洗良好；排气固定冲洗良好；发现缺血尽早拔管发现缺血尽早拔管栓塞栓塞导管尖端的血块、误入气泡或颗粒减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等出血出血凝血功能障碍动脉硬化、提高技巧、固定妥切、加压包扎；严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；感染感染留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管培养19二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术p7- 护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫， 待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血20p监测护理1.保持动脉测压管通畅 连接紧密-无漏液/气, 充满肝素盐水; 更换肝素液-每24h; 冲洗管道-每h/每次抽血后,23ml肝素盐水； 保证无回血,防止血液凝固 拔除-冲管阻力大,回抽无回血,不可冲管； 活瓣样作用冲管通畅,回抽无回血时；三通与测压管连接处形成了凝血块所引起；需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。

二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术21p监测护理2.密切观察监护仪血压波形变化 波形意义 波形异常- 堵塞、折叠、升压药、 CO减少等及时解决； 对照-定时与无创监测血压进行对照 重新较零-测压导管变化时； 压力换能器变化时； 肢体发生变化时二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术22p监测护理3.系统归零 归零-指校对或将整个系统调至一个统一的标准， 避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确 系统校零：每次监测之前； 患者更换体位； 更换管道都要常规进行 注意：监测结果与预期值差别较大； 先校零，然后寻找其他原因 校零后数据：最原始的、最基础的； 也是判断病情变化的依据二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术23p监测护理 校零方法：相通-传感器压力通道和大气相通按 -校零键，“” -当压力线变为直线并与基线重合; 压力数字(SBP、DBP、MAP)为“”时 表示零点校正完毕测压-传感器与动脉相通 立即出现压力曲线和数字， 表示校零成功 二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术24p 监测护理4.管路的维护 观察-血流搏动，有无阻塞； 阻塞-肝素盐水试冲洗； 回抽-如果挤压有阻力， 可回抽将血块吸出； 拔出-若仍不能恢复通畅。

二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术25p监测护理5.为减少管道阻塞的发生应做到： 肝素稀释液 2-4u/ml、300mmHg， 2-4 ml/h 的持续冲洗； 严重烧伤早期处于高凝状态， 可 2u/ml ； 非压力袋者，每h手动挤入 2-4ml 肝素盐水管道无残留-抽出血标本完毕时； 严防进气 在测压、取血样本等操作过程中 气泡可降低压力传递的敏感性， 使数值降低二、二、IBP-IBP-动脉穿刺置管测压术动脉穿刺置管测压术26三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p1-中心静脉压(CVP)：是测定位于胸腔内 的上、下腔静脉近心房入口处的压力反映-右室前负荷途径-右颈内V/锁骨下V/股V/左颈内V方法-换能器测压、水压力计测压p2-中心静脉穿刺置管 是将特制的导管置入人体大静脉，如上腔静脉和下腔静脉，可以直接快速输注液体或药物进入循环27三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p3-适应症快速输血输液；静脉路径供给高营养(TPN治疗)；输注高浓度/刺激性大/血管活性等药物；外周静脉输液途径难以建立者；进行CVP及血液动力学监测， 用于危重病人的抢救和治疗；大手术：如嗜铬细胞瘤、心脏手术；安装起搏器。

28二、禁忌证p4-禁忌症穿刺局部有感染或肿块；凝血机制障碍；穿刺部位静脉有血栓形成者三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术29三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p5-穿刺置管途径颈内静脉（首选右侧） 粗-成人扩张时可达2cm 直-右颈内V与右头臂/上腔V呈垂直位; 低-右侧胸膜顶较低， 无-无胸导管 锁骨下静脉股静脉颈外静脉等30p6-穿刺技术 上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性，要使置管成功，关键是技术操作目前主要是“针内管”（中心静脉穿刺包）置管技术基本上是一样的 定位准确试穿穿刺判断动静脉 插入导引钢丝置入导管 缝合固定消毒包扎三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术313233p7-穿刺置管并发症血肿；气胸 ；血胸、水胸；空气栓塞 ； 输液装置脱离，空气将随着病人的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果心包填塞 ；感染：血栓性静脉炎三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术34p8-护理A：保持导管通畅抗凝剂冲注：低浓度肝素 23ml的肝素(10100uml)NS冲洗；生理盐水冲管： 输注酸碱药物之间； 输注刺激性药物粘附性强的药物前后顺序：先输乳剂,后输非乳剂;更换：输液器应每24h ； 导管每1530d 。

三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术35三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p 8-护理B-血栓形成和栓塞好发：长期置管者； 全静脉营养者注意：保证液体持续滴注； 定期肝素生理盐水冲洗处理：新近阻塞-可试用1mlNS冲管； 无效或阻塞较旧-拔除导管36三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理C-观察并发症锁骨下静脉穿刺常见：气胸、血胸、血管损伤观察：观察生命体征与局部情况，了解主诉时间：置管后即刻与置管后的24h股静脉穿刺常见：易出血（针头较大）处理：加压包扎/沙袋压迫/保持干燥和固定，观察：注意有无血肿（尤其是误穿动脉者）；37三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理D-置管期间穿刺伤口的护理 每日换药1 次, 严格执行无菌操作； 络合碘消毒导管入口及周围皮肤； 再用无菌膜固定，保持干燥； 观察伤口周围是否有红肿，触痛； 观察导管有无脱出38三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理E-防止导管滑脱 关键-导管固定是否有效；告知-及时告知病人注意事项；注意-重危者烦燥时把导管拔出； -避免将导管脱出或进穿破血管壁检查-导管的深度39三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p9-导管的拔除病人病情好转、康复。

血栓形成和栓塞：不通或渗液感染：如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素 其它严重并发症（很少见）拔除时注意-压迫止血5-10分钟； -消毒包扎40Thank you!Thank you!。