内酰胺类抗菌药特性及遴选.doc
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β内酰胺类抗菌药特性及遴选王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室复旦大学附属华山医院感染科2β内酰胺类抗菌药的分类? 青霉素类? 头孢菌素类? 头霉素类? 单酰胺类? 碳青霉烯类（另有专题讨论）? 青霉烯类? 氧头孢烯类? β内酰胺酶抑制剂合剂3β内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药? 结构上均具有β内酰胺环? 杀菌剂? 多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药? 临床应用指证广，可用于各类细菌性感染? 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药? 相同特性品种间存在交叉耐药4β内酰胺类抗菌药的不同特性? 分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同? 各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整? 各品种间不良反应不同5青霉素类 penecillins特点:? 杀菌作用强、毒性低? 新品种抗菌谱广、价廉? 青霉素G大剂量CSF浓度高? 过敏反应率高青霉烷67青霉素类不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V 1普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1耐酶青霉素 苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2广谱青霉素 ?氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1?抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2?脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2*注：1，非限制类，2，限制类，3，特殊应用类8不耐酶青霉素? 青霉素G：? 对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）? 临床适应证：? 首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体? 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热? 不良反应? 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等? 其他不良反应发生率低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药9例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗? 常见病原菌：化脓性链球菌? 抗菌药选用：? 首选青霉素? 可选头孢菌素? 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高? 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药? 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生10例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物 选用抗菌药天然瓣膜心内膜炎草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌青霉素G＋氨基糖苷类人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）MRSA（最常见）革兰阴性杆菌万古霉素＋磷霉素＋利福平11不耐酶青霉素? 青霉素V：? 抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差? 对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％? 每日1-2g，分4次口服? 普鲁卡因青霉素? 为青霉素的普鲁卡因盐? 供深部肌注用，现临床应用减少? 苄星青霉素? 为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素? 用于风湿热的预防1213.822.7 21.2 24.512.123.9 25 23010203040501999-2000 2002-2003 2005 2005-2006PRSP PISP1、王辉等。
中国抗感染化疗杂志2001;1(3) 2、王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004;27(3):155-160. 3、王辉等中华检验医学杂志2006;29(10):873-877. 4、王辉等中华检验医学杂志2007;30(11):1242-1247.我国肺炎链球菌对青霉素耐药性变迁青霉素判断老标准S: ≤0.06 mg/LI: 0.1-1 mg/LR: >1 mg/L耐药率(%)老标准目前适用于：口服青霉素；脑膜炎的静脉青霉素用药132007年中国10所教学医院肺炎链球菌的敏感率72.442.846.780.972.4100 10011.484.298.7 1000102030405060708090100青霉素头孢克洛头孢丙烯头孢曲松阿莫克拉替考万古红霉素氯霉素左氧莫西敏感率%孙宏莉等中国感染与化疗杂志，2009年2期新标准适用于：非脑膜炎肺链感染如肺炎，青霉素静脉用药青霉素判断新标准S: ≤2 mg/LI: 4 mg/LR: ≥8 mg/L14耐酶青霉素? 常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林? 抗菌作用：? 对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性? 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性? 革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药? 临床适应证：? MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素? 苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d3个品种中备有一个15氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林? 氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素? 对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素? 临床应用指证：? 首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等? 其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等? 静脉给药剂量为每日4~12g，分3~4 次，每日最高剂量不超过16g? 阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60~75％，成人口服剂量为每日1.5~4g，分3~4 次国内阿莫西林临床应用多，应备有；氨苄西林可备有，常缺货16抗假单胞菌青霉素? 品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林? 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林? 临床适应证：? 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染? 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染? 严重感染，常与氨基苷类抗生素合用? 哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴? 替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少建议：二级医院备有哌拉西林17脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林? 对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性? 临床适应证：? 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等? 严重感染与氨基糖苷类合用? 给药方案：? 阿洛西林：每日12～16g，分2～4 次静脉滴注? 美洛西林：每日8～20g，分4 次静脉滴注18青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反应 氨基青霉素的皮疹发生率较高19青霉素、头孢菌素皮试? 卫生部规定，青霉素需要皮试? 青霉素过敏发生率与药物纯度有关? 使用青霉素前须详细询问病史? 既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物? 家族史? 食物过敏史? 过敏性疾病史如过敏性哮喘? 头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3~8％? 青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素? 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准20? 第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒? 第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)? 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）? 第四代：头孢吡肟、头孢克罗头孢菌素类Cephalosporins头孢烯21各代头孢菌素特性比较G+菌 G-菌 铜绿 肾毒性 酶稳定一代 ++++ + — ++ +二代 ++ ++ — + ++三代 + +++ +++/+ — +++四代 ++ ++++ +++ — ++++22第一代头孢菌素特点 ?对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性?对23第一代头孢菌素适应证头孢唑啉 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄 同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶 抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性24第二代头孢菌素特 点 对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性?对25第三代头孢菌素特点 ?对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好?对26头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone? 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗。
