腹腔镜阑尾切除术在基层医院的应用体会2.doc

腹腔镜阑尾切除术在基层医院的应用体会2腹腔镜阑尾切除术在基层医院的应用体会【摘要】目的：总结腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA) 在基层医院的治疗经验方法：回顾性分析2002年1月至2012年5月我 院为3021例阑尾炎患者行LA术的临床资料，总结阑尾残端及系膜的处理 方法结果:本组3021例手术均获成功，手术时间25-120min,平均55mino 术中出血2-15ml,中转开腹25例术后6h即可下床活动，第2.3天进流 食住院时间1・10天，平均4天，切口感染5例，均为中转开腹病例，无 术后肠粘连及肠梗阻病例，无阑尾残端痿及肠漏病例结论：LA术安全可 靠，适合在基层医院推广应用关键词】腹腔镜；阑尾炎Abstract Objective: To summarize the experience in the treatment of laparoscopic appendectomy (laparoscopic appendectomy, LA) in the primary hospital. Methods: Retrospective analysis from January 2002 to May 2012 in our hospital for the clinical data of 3021 cases of appendicitis underwent LA technique, sum up the approach of the appendix stump and mesangial. Results: Of the 3021 cases were successful, the operation time of 25-120min, 55min average. Blood loss 2-15ml, laparotomy in 25 cases. After 6h to get out of bed, the first 2-3 days, liquid food. Hospital stay of 1-10 days, an average of four days, wound infection in 5 cases were converted to open cases, no postoperative intestinal adhesions and intestinal obstruction, appendix stumpfistula cases of leaky gut. Conclusion: LA technique is safe and reliable application for promotion in the primary hospital.Key words laparoscopic;appendicitis[1] 1983年Semmly成功实施了世界首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA),随着腹腔镜器械及技术的发展和普及，此项技术已在基层医院得到了广泛应用。

我院自2002年1月至2012年5月对3021例阑尾炎患者行LA 术，临床疗效满意，现总结报告如下1. 临床资料 1.1 一般资料：本组3021例,男1608例,女1413例,年龄L86岁,平均年龄32岁，发病至就诊时间2.120小时，其中单纯性阑尾炎468例, 急性化脓性阑尾炎1711例，急性坏疽穿孔性阑尾炎476例，慢性阑尾炎366例，均经术后病检证实1.2手术方法：全部病例采用气管内插管全身麻醉患者平卧位，用巾钳提起脐两侧腹壁,于脐下缘做一约lcm弧形切口，插入气腹针，感觉有突破感穿入腹腔后,连接气腹机，腹腔压力约10-14mmHg,入气量约3升左右，拔出气腹针,置入10mm trocar,此孔为观察孔，放入腹腔镜,观察全腹腔，确诊后,于耻骨联合上2cm偏右约3cm处，沿皮纹方向置入5mm trocar,此空为副操作孔，左侧反麦氏点附近与右侧穿刺孔同一水平沿皮纹方向置入10mm trocar,此孔为主操作孔此时患者采用头低脚高仰卧位，向左倾斜约30，充分暴露回盲部术者站立于患者左侧尾部左手持无损伤钳经副操作孔分离阑尾周围粘连，充分暴露阑尾，并沿肓肠 带找到阑尾根部，提起阑尾系膜，右手持弯钳或电钩，经主操作孔沿阑尾 末端在靠近阑尾侧电凝并切断阑尾系膜，至根部后用7号丝线距阑尾根部 约0.3-0.5cm处在腔镜下结扎，距阑尾根部约lcm再结扎一道，以免粪石 或阑尾腔内脓性液体流出，于两道结扎线之间切断阑尾，残端电凝烧灼破 坏，若阑尾根部坏死穿孔，可周围荷包缝合，其余情况不须荷包缝合。

若 为盲肠后位阑尾，可先于根部结扎切断阑尾后，逆行分离阑尾若阑尾直 径小于lcm,可经左侧主操作孔trocar直接拖出体外，若阑尾直径大于lcm, 可将切断阑尾置入标本袋中，由主操作孔取出阑尾吸尽腹腔积液，并留 取标本做细菌培养，用纱布条擦拭腹腔，仔细检查阑尾残端及系膜，视情 况决定是否放置引流管排出腹腔内C02,,缝合各切口2. 结果:本组3021例手术均获成功，手术时间25-120min,平均55min 术中出血2-15ml,中转开腹25例术后6h即可下床活动，第2.3天进流 食住院时间L10天，平均4天，切口感染5例，均为中转开腹病例，无术后肠粘连及肠梗阻病例，无 阑尾残端瘦及肠漏病例3. 讨论急性阑尾炎是普外科常见病和多发病，一经诊断应尽早手术治疗白 1983年德国妇产科医师Semm［l］实施首例LA以来，腹腔镜阑尾切除术己 逐渐得到推广和普及，由于其操作简单，省时省力，创伤小，术后并发症 少，切口感染及肠梗阻发生率低，康复快及美观的优点［2-4］,在基层医院 更是受到患者青睐目前有学者甚至提出对于不复杂的急性阑尾炎患者实 施LA可替代开腹手术成为标准术式［5］我院在长期的临床实践中积累了 丰富的临床经验，并取得了良好的临床效果。

3.1手术适应症对于诊断为急性阑尾炎，无手术绝对禁忌的患者均 可施行LA术，对于慢性阑尾炎反复发作，或保守治疗无效者也可施行 但对于发病时间N72小时的患者，由于大大增加手术操作难度及术后阑尾 残端痿的风险，不推荐行LA手术，应建议保守治疗或开腹手术治疗阑 尾炎的临床症状与多种疾病相似，如上消化道穿孔，急性胃肠炎，Meckel 憩室炎、盲肠肿瘤、急性盆腔炎等，文献报道阑尾的阴性剖腹率达 7%-30%[6],腹腔镜手术可进行全腹腔探查，并可根据探查结果决定切口位 置，不需扩大切口，减少了不必要的损伤[7]o3.2麻醉和气腹压力的选择 由于LA采用气腹下操作，应选择气管插 管静脉全身麻醉，术中应松弛腹肌，以利于气腹的维持气腹压力宜保持 在10-14mmHg,以避免对患者的呼吸、循环产生不利影响3.3LA手术操作 由于LA手术时间较短，多数患者不需术前放置尿管, 但由于右侧副操作孔较靠近中线，为避免损伤膀胱，术前可嘱患者排尿后 再行手术术中对阑尾系膜的处理，我们采用电凝切断即可，由于阑尾动 脉为终末动脉，电凝即可充分止血，既往多采用超声刀或钛夹处理阑尾系 膜，但会明显增加手术费用，本组病例均采用电凝切断，未发生术中术后 大出血病例，但我们总结处理阑尾系膜时不宜贴近阑尾，因贴近阑尾烧灼 虽可较好防止阑尾系膜出血，但由于阑尾充血水肿，电刀烧灼后会有少量 渗血，影响操作，另外还可能导致烧破阑尾甚至烧断阑尾，污染术野。

电 凝也不可靠近阑尾系膜根部过近，因过近可能由于阑尾动静脉较粗大，而 导致止血困难因此术中电刀处理阑尾系膜时可于阑尾系膜中部偏阑尾侧 开始处理，若阑尾系膜较长，还可先用电刀切开系膜浆膜，可利于快速电 凝阑尾系膜血管若术中阑尾系膜出血，不要慌张，或立即中转开腹，可 先用纱布条压迫出血点，仔细寻找到出血点后电凝止血，由于腔镜下有放 大效应，较开腹更容易寻找到出血点，因此多数腔镜下即可操作用电刀 处理阑尾系膜时，应注意充分暴露阑尾及其系膜，同时镜下术者应注意看 清弯钳全貌，以避免损伤周围肠管，若不慎损伤，应仔细观察损伤程度, 必要时镜下缝合处理在处理阑尾根部时，我们用7号丝线结扎，结扎时 注意应先观察阑尾根部情况，若有粪石嵌顿，或根部已坏疽穿孔，可尽量 再分离一点，于血供良好处结扎，或缝扎，必要时荷包缝合或中转开腹处 理对于盲肠后位阑尾，可于阑尾根部结扎切断后再逆行切断阑尾系膜游 离阑尾阑尾处理后，应尽量吸尽腹腔积液，再用纱布条擦拭盆腔，有利 于减少腹腔污染，促进患者早期恢复对于腹腔感染较重，肠管扩张明显， 腹腔积液较多，阑尾根部处理不满意的患者应放置腹腔引流管3.4 LA术后并发症及防治阑尾残端痿是LA术后较为罕见的并发症，多由于阑尾根部结扎、缝 合不紧或阑尾根部坏疽，粪石嵌顿导致术后穿孔所致，因此术中判断阑尾 根部结扎处血供非常重要，对于血供不佳，己坏死穿孔或有粪石嵌顿患者 应尽量行荷包缝合。

本组无1例发生术后阑尾残端痿腹腔镜阑尾切除术切口感染率较低[8-10],但仍有部分患者出现穿刺孔 感染，因穿刺孔较小，多数阑尾可经套管取出，或在腔镜下修剪后取出， 或放于标本袋中取出，因此阑尾术后穿刺孔感染多数是由于套管内口拔出 时污染切口所致，因此我们主张，拔出套管后，可用碘伏纱条深入穿刺孔中擦拭，防止术后感染，本组病例除中转开放病例 外，无切口感染患者3.5妊娠期阑尾炎：目前对于妊娠期阑尾炎施行LA术仍有争议，由于高气腹压力可导致 回心血量和心排[11]出量减少，影响子宫胎盘血供，增大的子宫也影响术中暴露及器 械操作，Walsh等回顾分析637例妊娠期阑尾炎行LA患者，结果发现流产率5.6%,高于传统 开腹手术的3.1% (P=0.001),认为妊娠期阑尾炎行开腹手术可能是更安全 的选择综上所述，腹腔镜阑尾切除术具有操作简单，安全有效，术后并发症 少，切口感染率低，恢复快，切口美观等优点，尤其是在阑尾炎诊断不能 确定时，腹腔镜探查更能体现其优越性适宜在基层医院推广应用，相信随 着基层医院腹腔镜技术设备的不断提高，腹腔镜阑尾切除术有望成为急性 阑尾炎患者的首选治疗方法参考文献[1] Semm K. Endoscopic appendectomy[J]. Endoscopy. 1983,15(2):59-64[2] Golub M, Siddiqui F, Pohl D. Laparoseopic versus open appendectomy： ametaanalysis[J]. J Am Coil Surg, 1998, 186(5)： 545—553.[3] Guller Uo Hervey S, Purves Ho et al. Laparoscopic versus openappendectomy：outcomes comparison based on a large administrative database[J]. Ann Surg, 2004, 239(1)： 43. 52.[4] Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. Adhesive small bowel obstruction afterappendectomy in children: comparion between the laparoscopic and open approach. J Pediatr Surg, 2007, 42(6):939-942[5] Komdorffer Jr JR, FellingerK, Reed W. SAGES guide。