《改良三孔法—免钛夹不结扎阑尾动脉在腹腔镜阑尾切除术中的应用》.docx

改良三孔法一免钛夹不结扎阑尾动 脉在腹腔镜阑尾切除术中的应用【摘要】 目的：探讨免钛夹不结扎阑尾动脉的改良三孔法在腹腔镜阑尾切除术 中的效果方法：2000年至2006年应用腹 腔镜腔内打结7号丝线结扎阑尾根部，紧贴 阑尾电凝分离系膜至根部不结扎阑尾动脉， 改良三孔法行腹腔镜阑尾切除术 220例结果：患者均于腹腔镜下完成阑尾切除术，无 中转开腹，手术平均时间 36 min,平均住院do结论：本改良三孔法具有创伤小、康复 快、安全可靠、手术费用低，消除钛夹留置 体内对患者心理及磁共振检查不利影响， 不结扎阑尾动脉可简化手术操作关键词】 阑尾切除术；腹腔镜术；阑尾炎The Application Value of Laparoscopic Appendectomy by Improved Tri punctures Method without Titanium clip and Without. Ligating Appendix ArteryAbstract: Objective To investigate the effect of laparoscopic appendectomy (LA) by improved tri punctures method -without titanium clip and without ligating appendix artery. Methods 220 patients of the tri punctures LA were performed by this method from 2000 to 2006. Separating mesoappendix from toil to root by electrocautery, and gaving double ligation to appendix by 7 ligature and removed it. Results All patients were completed by this method in this group, with no conversion to open operation, the mean operation time 36 mins, the mean time of hospitalization days. Conclusion This method shows advantages of minimal invasion, quicker recovery, safety and reliability, the decreased operating charges, and no titanium clip in abdominal cavity that take a harmful effect to part ient s psychology and MRI check up? and noligating appendix artery can simplify operation.Key words: Appendectomy; Laparoscopy; Appendicitis随着腹腔镜技术的普及和技术的完善， 腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appenectomy, LA)创伤小、痛苦轻、康复 快的优点及低并发症已逐渐被外科医师认 可和患者接受，手术技术不断改进，我院自 2000年到2006年采用一种新改良三孔法一 免钛夹不结扎阑尾动脉，共开展LA 220例， 效果良好，现报告如下。

1资料和方法临床资料220例，男105例，女115例， 年龄12岁~77岁，平均年龄岁，其中慢性阑 尾炎58例，急性单纯性阑尾炎 48例，急性 化脓性阑尾炎105例，急性坏疽穿孔性阑尾 炎7例，阑尾周围脓肿2例，患者合并胆囊 息肉样病变、胆囊结石胆囊炎、附件囊肿、 肠粘连、腹股沟疝疾病等共 12例手术方法 术前准备：常规备皮，术前 排尿，采用气管插管全麻；建立气腹穿刺置入器械：于脐部半开放置鞘气腹法:1］建 立气腹，压力为10 mmHg 14 mmHg脐缘切 口 10 mmfi入腹腔镜，两个操作孔分别在左 右下腹壁无血管区采用 5 mm trocar ,穿刺 该两处时在监视器下向阑尾位点穿刺， 以免损伤膀胱及腹壁下动脉主干；切除阑尾：常 规探查腹腔，吸尽腹腔内脓液，沿结肠带找 到阑尾，全面探查腹腔明确诊断后，改体位 头低脚高，左斜150 ,术者站位于患者左 侧，左手持抓钳提起阑尾尖端，右手持电凝 紧贴阑尾尖端浆膜电凝阑尾系膜，边凝边钝 性分离至根部，不要直接剪组织，易出血， 阑尾侧尽量少遗留系膜组织，将阑尾“裸 化”，阑尾动脉主干及分支原位留在阑尾系 膜中，如阑尾系膜有出血，可用分离钳夹住 出血点再电凝。

取7号丝线长约 8 cmr^ 10 cm 送入腹腔，术者双手持钳进行腔内打结，双 重结扎阑尾根部，结扎时打三个结，第一个 结为外科结，避免滑脱，于线节间剪断阑尾 并电灼残端黏膜组织坏疽性阑尾炎则加用 替硝哇冲洗腹腔并吸尽脓液，阑尾围脓肿、 穿孔性阑尾炎行引流者由穿刺孔引出引流 管，全程不用钛夹不结扎阑尾动脉；取出标 本：直径＜ 10 mm阑尾可直接塞入10 mm鞘 管内，右下腹操作孔鞘管及脐部观察孔鞘管 摆成一直线，边退镜边塞入标本并随鞘管一 同退出腹腔直径〉10 mm阑尾可置入标本 袋内由脐部穿刺孔取出， 避免阑尾直接与穿 刺孔组织接触2结果对合并其他疾病需联合手术的 12例均 在增加1个~2个穿刺孔后完成手术，术后当 天或第1天肠功能恢复，行腹腔引流的患者 均于术后2 d~3 d拔除引流管，平均手术时 间为36 min,平均住院d术后脐部切口感 染1例，经换药后痊愈，未发生腹腔内大出 血、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症，无 中转开腹患者，术后随访 20 d~30 d ,均无 明显不适症状，能从事正常生活和工作，不 影响生活质量3讨论LA的优点阑尾炎是否需用腹腔镜行阑 尾切除术，目前仍有争议:2］。

与传统的开 腹阑尾切除术比较,LA具有其他腹腔镜微创 手术共同的优点即创伤小、疼痛轻、对腹腔 干扰小、术后肠功能恢复较快，肠粘连及肠 梗阻等并发症少；LA具有诊断及治疗的双重 功能，传统的阑尾切除术由于受切口限制不 能较全面地探查腹腔脏器， 腹腔镜实现了外 科手术需要的“小切口，大视野，大暴露”， 可全面探查腹腔，寻找阑尾容易，能发现腹 腔内合并的病变，对术中发现的病变不需延 长切口，仅多穿刺1个~2个穿刺孔即可完成 联合处理，术中直视下进行探查，可降低阑 尾炎的误诊率及误切率；能在直视下大范围 抽吸腹腔及盆腔积脓、积液，减少术后腹腔 脓肿的发生；术后标本由穿刺鞘管或经标本 袋取出，不与切口组织接触，避免污染切口， 减少开腹阑尾切除术后常见而讨厌的切口 感染；肥胖患者不用延长切口即可完成手术， 减少了手术难度，对于老年人、儿童、育龄 妇女等特殊类型阑尾炎有独到诊断及治疗 价值目前LA有单孔法、两孔法、三孔法， 对阑尾根部及系膜处理是阑尾切除术的关 键，多数报道主张用钛夹或单纯电凝切断阑 尾系膜，用圈套器套扎或钛夹处理阑尾根部， 亦有部分免钛夹的报道:3］本改良三孔法 的技术改进：两个操作孔均设计为 5 mmfe, 术后患者疼痛更轻，愈后瘢痕更小，符合微 创原则；术者双手持钳操作，动作协调，简 洁快速，无第一助手，仅需一个扶镜手协助 手术，节省了人力；阑尾根部处理用丝线腔 内打结结扎，不需钛夹或圈套器套扎。

钛夹 是金属材料，存留体内不能吸收，可能影响 以后磁共振检查，对患者心理也有一定的影 响［4］,而可吸收夹价格昂贵，用钛夹夹闭 阑尾根部，易出现割裂阑尾、钛夹松动、脱 落甚至发生肠漏等现象圈套器套扎阑尾根 部不易掌握力度，太松易滑脱，用力过大可 能会割断阑尾，以致残端处理困难我们采 用双手腔内打结法处理根部， 可以根据炎症 水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力， 直至结扎可靠，无需应用钛夹，直观安全， 可消除患者对钛夹的心理影响， 降低手术费 用；不结扎阑尾动脉，阑尾动脉主干及分支 原位保留阑尾系膜内，简化操作解剖学上 阑尾动脉经回肠末段的后方进入阑尾系膜， 沿系膜游离缘至阑尾尖端， 沿途分支至阑尾, 进入阑尾系膜后,与回结肠动脉的其他分支 无吻合［5］可知阑尾动脉为终末支，主干 与阑尾有一定距离，分支进入阑尾，越靠近 阑尾分支口径越细小，可以电凝止血离断， 所以紧靠阑尾浆膜分离系膜，不会损伤阑尾 动脉主干及大分支，本组 220例LA术未结 扎阑尾动脉，术中未见难控制出血，术后无 腹腔内大出血该术式操作要点：分离阑尾 系膜时要紧贴阑尾浆膜左手抓钳提起阑尾, 充分展开阑尾系膜，从阑尾尖端开始，分束 游离，每次勾起的组织要少，否则易出血， 先电凝再钝性分离，交替进行到根部，一来 可以避开阑尾动脉主干，减少出血，保持视 野清晰，二来“裸化”阑尾减少阑尾直径， 标本经穿刺孔取出容易；部分炎症重波及阑 尾根部，结扎有困难不满意者，可以“ Z” 字形缝合盲肠浆膜，包埋阑尾残端；该术式 对术者腹腔镜技术要求较高，术者要有熟练 扎实的基本功，要求熟练掌握腔内打结技术， 操作时作到稳准轻巧，不能损伤相邻脏器， 阑尾残端必须扎紧，以防残端痿。

我们认为, 只要进行正规的腹腔镜技术培训，并在模拟 操作系统中苦练基本功， 腹腔镜腔内打结缝 合技术是可以掌握的技术熟练后，本组病 例中炎症粘连不重的阑尾，20 min左右即可 完成阑尾切除术因此，我们认为，改进后 的LA术式，手术时间短、成本低、操作简 化、恢复快、并发症少，值得临床推广应用参考文献】[1]尹耀新，彭毅，叶建宇，等.半 开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用 [J: 中华消化内镜杂志，2003,20(3):198.」2:肖丽玲，王存』I .腹腔镜阑尾切除 术的技术改进[J].腹腔镜外科杂 志，2004,9(1):39 40.[3:颜廷华，王悦明，刘晶.无钛夹腔 内打结法腹腔镜阑尾切除的临床研究:J:. 腹腔镜外科杂志，2004, 9(2): 114 115.:4:陈景繁，郭思恩.二戳孔无钛夹腹 腔镜阑尾切除术:J ].腹腔镜外科杂 志,2002,7(1):40 41.[5:王健本，袁琏.实用解剖学与解 剖方法[研.北京：人民卫生出版社,1995 : 192.。