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高处作业票(参考)高处作业申请部门高处作业申请人高处作业地点高处作业部门负责人高处作业人高处作业内容高处作业监护人作业高度高处作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分主要危险分析触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、 物体打击□、 其他伤害□主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）确认人签名1、作业人员身体符合要求2、作业人员着装符合要求3、作业人员佩戴安全带4、作业人员携带工具袋5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程6、垂直分层作业时中间有隔离措施7、梯子或绳梯符合安全规范8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具11、其他补充安全措施确认各项准备措施和要求基本完成作业类别：1.作业高度为2m≤h＜5m时， 一级高处作业2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业3.作业高度在 l5m≤h＜30m 时，三级高处作业4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业。
施工单位负责人意见：签名：相关方部门负责人意见：签名：安全质量部相关人员意见：签名：公司领导审批意见：签名：结束时间： 年 月 日 时 分 拆除人签名：验收人签名：word精品文档,可编辑,欢迎下载。
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