SARS后遗症股骨头坏死的病因分析与治疗的新进展.doc

SARS后遗症股骨头坏死的病因分析与治疗的新进展SARS后遗症股骨头坏死的病因及治疗方法进行综述SARS后遗症 造成股骨头坏死的病因：使用激素剂量大小，使用时间的长短，患者 本身对激素敏感程度，激素冲击疗法跟性别、年龄、使用的剂量，患 者本身分泌的瘦素及骨降钙素的量，SARS病毒本身的作用造成股骨 头坏死进行分析股骨头坏死非手术治疗及手术治疗的各种方法的介 绍关键词：SARS后遗症 股骨头坏死 病因 治疗The new progress of etiological analysis and treatment of SARS sequelae-osteonecrosis of the femoral head.Review the causes and treatment of SARS sequelae—the femoral head necrosis. The etiology of SARS sequelae resulting in osteonecrosis of the femoral head: using hormone dose size, the time of drug usage, patients themselves9 hormone sensitivity, the impact therapy of hormone with gender, age, dose, the amount of leptin and bone calcitonin secreted patients themselves, analysis on the role of causing femoral head necrosis by the SARS virus itself. Introduction of a variety of methods of non-surgical treatment and surgical treatment of femoral head necrosis Keywords: SARS sequelae femoral head necrosis cause treatment自从2003年发生全国性非典型肺炎后，SARS康复者中大部分出现缺血性 股骨头坏死的病例，患病率达60%~70%以上⑴，其病因至今无统一的说法及特 效的治疗方法⑵3,，本文章从各方面原因加以分析及治疗加以综述：股骨头坏死是由于骨局部血液循环障碍所致⑷，造血细胞对缺氧非常敏感， 通常在血供中断6〜12小时死亡，而骨细胞和骨髓内的脂肪细胞分别在血供中断 12〜48小时和5天之内死亡⑸，而股骨头坏死的发病机制可能脂肪栓塞，骨内压 及静脉瘀滞，骨细胞脂肪沉积，微血管损伤，骨质疏松等各方面的原因所引起的 ⑹ O有许多学者研究表明，由于大量摄入激素后，血清内脂类含量明显增高，而 形成高脂血症，如果血内VLDL乳化不全与脂蛋白球相互联合，在周围血管中 构成脂肪栓子，脂肪栓子位于股骨头内终末动脉，也可以因为血管内压力通过毛 细血管而进入小静脉一侧，经血管造影发现许多终末动脉有造影剂中断现象，由 于骨内血管通道恒定，血管舒缩性受骨组织的限制而失去代偿功能，而导致这些 血管阻塞，从而引起血管供应区域的骨组织缺血坏死。

同时脂肪栓子水解产生的 游离脂肪酸，一方面伤害了毛细血管内皮细胞出现弥漫性血管炎，另一方面触发 血管内凝血，加重骨组织的缺血坏死8、9>Carson等在1938年就报道了骨内高压与骨坏死有较密切的关系有的学者 认为，激素导致高脂血症后，骨髓内出现脂肪细胞肥大、增生，逐渐压迫和取代 红骨髓，使髓内有限空间缩小，一方面造成髓内压力增高，另一方面髓内血窦， 毛细血管，小静脉挤压，造成静脉血流受阻髓内造影可见造影剂问流明显延迟 或瘀滞现象，从而引起髓内组织肿胀、渗液、出血，加重髓内高压并形成恶性循 环，使髓内静脉压升高，使动静脉压缩小，直接影响骨组织内动脉血供，导致股 骨头缺血坏死‘mm经许多学者研究表明，由于激素摄入后股骨头内骨细胞质会出现脂质沉积， 随着激素应用时间的延长，脂质沉积物增多并融合成脂肪滴，然后引起骨细胞内 的占位性病变，将细胞挤向陷窝一侧，使细胞功能受到干扰，并引起核固缩，裂 解直到骨细胞死亡，试验表明脂肪变性是股骨头坏死的首要因素"2、⑶摄入大剂量激素后，导致高脂血症，脂肪分解，血中游离脂肪酸增多，同口寸 合并血内和骨内前列腺素E2、全栓素B4和白三烯B4增多，导致骨内小血管炎症 和损害，使血管渗透性增加，触发血管内凝血。

开始容易损伤软骨下微循环的毛 细血管窦状隙床，伴有远端静脉纤维蛋白血小板栓塞，并逆行蔓延而累及终末动 脉，特别是当有血管缩窄和继发纤维蛋白溶解减少时，则有外周的骨髓出血4 ，516）o另外血管本身的炎症加上激素对血管壁的影响，可引起股骨头内小动脉炎, 病变血管壁脆性增加，导致头内多灶性，多阶段髓内和骨内出血，血供中断，同 时坏死细胞释放的氧自由基对血管内皮细胞膜的损伤等导致恶性循环，从而引起 骨缺血坏死7-19>长期使用激素后，最突出的副作用之一就是骨质疏松症，骨生成速度减慢， 骨吸收增加研究表明，激素使血中皮质醇增高而出现类肾上腺皮质功能亢进综 合征，使骨样组织形成减少，骨基质生成障碍，骨甑软骨增殖及新骨生成受阻， 使成骨细胞数减少，活动下降同肘激素直接刺激破骨细胞活动，间接地使甲状 旁腺素分泌增多，影响肠道内钙的运送，从肠道吸收的钙减少，增加肾对钙、磷 的排泄，使骨吸收增多，X线上显示骨质疏松，骨小梁纤细和消失⑵）-22）一方 面引起已有骨质缺失的骨小梁疲劳骨折，骨小梁骨折的累积能导致股骨头部分塌 陷；另一方面，塌陷的骨小梁压迫骨内已变脆的部分动脉及微血管，最终导致骨 缺血坏死以3、24）。

在治疗SARS患者过程中激素的使用比较普遍，并且剂量大，时间长，所以 大部分学者认为股骨头坏死跟激素有很大关系，人们早发现使用激素出现股骨头 坏死，使用激素致股骨头坏死的原因跟激素剂量大，时间长，剂量增减突变等， 此外还跟个体敏感程度，特别是更年期妇女，妊娠妇女对激素敏感程度都有一定 的关系高宏生等报道对SARS患者治疗阶段采用甲基泼尼松龙治疗，对照研究 单因素分析，cogistic回归多因素分析均显示激素总量是股骨头坏死的危险因素; 年龄在冲击疗法cogistic回归多因素分析中显示为危险因素，提示激素总量越大, 使用冲击疗法时年龄越大，则最有可能导致股骨头缺血性坏死，经研究表明 SARS患者，年龄大于30岁以上的患者在治疗期间激素总量在800mg以上的， 在病危期间使用过冲击疗法，这样的患者在康复期患股骨头坏死的概率为 90.57%,如果年龄小于30岁患者，治疗期间激素总量在4000mg以下的，在病 危期间即使用了冲击疗法，患者在康复期股骨头坏死的概率为0.004%,在同样 使用冲击疗法，年龄越大，使用激素总量越大，在康复期患股骨头坏死的概率就 越大反之，年龄越小，使用激素总量越小，在康复期患股骨头坏死的概率就越 小。

25、26）SARS患者股骨头坏死绝大部分患者都跟大剂量使用激素有关，但还跟 SARS患者发病后使用大剂量激素后体内分泌内分泌激素瘦素及骨钙素有一定 的关系②28〉，刘天盛等对SARS患者发病后12个月进行血清瘦素与骨钙素水平 的测定发现SARS合并股骨头坏死组血清瘦素及降钙素水平高于SARS非股骨头 坏死组及健康对照组，经试验表明瘦素对骨骼有直接刺激作用，大于生理剂量时 对人类的成骨细胞及成骨细胞素有直接作用，并发现瘦素的中枢作用是使骨量降 低，而外周作用使骨量增加，促使骨髓基质细胞向成骨细胞转化而抑制其向脂肪 细胞转化，而达到促进成骨细胞矿化以及抑制破骨细胞生成等多方面股骨头缺 血坏死跟骨代谢和脂肪代谢有密切关系，而瘦素，骨钙素又是成骨细胞产生多肽 物质反应成骨细胞活性的特异性指标‘29-32,SARS病毒与股骨头缺血坏死是否有关联，有的学者认为SARS本身有发生 股骨头坏死的一个独立因素‘33、34）,其机制有：①SARS病毒在体内引起较为强 烈的全身炎症反应，释放大量的炎症介质，引起股骨颈的血流动力学异常；② SARS患者体内海豹导型一氧化碳自由基合成酶及黄嘿吟氧化酶活性增高，免疫 细胞过量产生自由基分子，进而导致机体一系列的病理改变；③SARS患者病程 中存在不同程度的低氧血症，导致循环所提供和股骨头的氧需之间出现不平衡， 董伟强等研究表明SARS病毒可能通过S蛋白介导，直接引起股骨头坏死，但可 以通过病毒感染的内毒素反应蛋白S激活血管内凝血引起内栓塞和骨坏死，并且 发现股骨头负重区软骨下松质骨坏死区未发现抗原抗体复合物沉积相符，可以推 断出SARS病毒可能通过S蛋白介导直接引起股骨头坏死。

<3536>SARS患者在病危期间都曾经大剂量使用过激素，患者在康复期根据临床症 状及影像学表现，容易推断出患者出现股骨头坏死，股骨头坏死的早期诊断非常 重要，适当的治疗可以防止本病快速的发展，达到防止股骨头塌陷MRZ和核 素骨扫描对于SARS患者早期股骨头缺血坏死早期诊断比较理想的方法，MRI 在综合判断和诊断的特异性上更具有优势治疗方法：1、中医治疗：SARS患者股骨头坏死早期口服中药活血化瘀有改善循环，促进骨组织复原 的作用，提高组织从微循环血管中摄氧的能力，并可促进肌体对氧的利用，并加 中药外用泡脚，通过中药液对皮肤的作用使药物通过皮毛腌穴由表及里渗透到肌 骨，以达到疏通媵理，开放毛窍，通经活络，活血化瘀，调养气血，促进血液循 环，增加代谢能力的目的，37,2、 理疗：中药离子导入是利用直流电将药物离子通过皮肤导入肌骨达到治疗目的，改 善骨内静脉引流，解除骨内高压，有利于促进股骨头坏死的修复，还同•通经活络, 调养气血，改善骸关节的功能，防止股骨头塌陷还有使用脉冲电磁场疗法治疗 股骨头缺血坏死，使用方法有三种：①非侵入性脉冲电磁场②在髓心减压术中将 电极插入骨坏死区行直流电直接刺激③髓心减压术后电磁场辅助治疗。

实验证实 72HZ单脉冲磁场可增加新骨形成速度及减低骨吸收速度，电磁场W延缓股骨头 塌陷进程3、 高压氧疗法：①它能使血管收缩，降低毛细血管压力，缓解血管受压，改善微循环；②能 使新血管形成，加速侧支循环建立，改善微循环，加速组织的修复；③能改缺血 性变化，增加病变区血流，使有氧代谢增加，无氧代谢降低，病变区乳酸积累减 少，从而产生较高能量，为病变区组织的再生提供物质基础；④能提高血氧张力， 使骨坏死区和细胞补液的氧张力增加，形成新血管，改变局部供血，使坏死区逐 渐恢复；⑤具有氧化杀1［作用，能增加吞噬细胞的活动和能力，利于坏死组织的 清除高压氧临床治疗目的在于防止股骨头塌陷，延缓骨性关节炎的进程，最终 推迟人工假体置换时间，阻止其病情的进一步发展相对于手术，高压氧治疗具 有无创，无痛苦，安全有效的特点，易于为患者接受⑶39)4、 药物治疗：股骨头坏死早期药物治疗疗效差，建议在其他治疗基础上加上联合调脂，抗凝， 促进纤溶和抗炎性能的药物一段采用联合用药的综合疗法，低分子肝素抗凝， 促纤溶；川苓嗪可抑制组织缺血时血小板聚集与激活，抑制血小板释放，减轻血 管炎，降低血黏度，脂微球前列腺素日能扩张血管，抑制血小板聚集，促进红 细胞变形，抑制活性氧而防再灌注损伤，福善美可抑制破骨细胞活性，改善骨结 构与力学性能o<404,)5、 手术治疗:股骨头坏死在药物治疗无明显的效果时，应考虑手术治疗防止股骨头继续塌 陷，髓心减压术在股骨头缺血坏死的早期有一定的疗效，股骨头外形完整且无半 月征时，可作股骨头钻扎髓心减压及植骨术，采用此法可以使股骨头坏死区得到 减压，有利于骨坏死区的重建和修复。

FiCat报道髓心减压术治疗早期股骨头缺 血坏死的有效率可达80%,髓心减压术若适应症选择得汽，仍是一种。