厦门医院抗菌素临床应用管理实施细则.doc

120122012 年厦门医院年厦门医院抗菌药物临床应用管理细则抗菌药物临床应用管理细则为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物、减少和降低抗菌药物的不良反应发生率，减缓细菌耐药性的发生，降低医疗用药成本根据卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知精神[卫医发（2004）285 号]，为深入贯彻落实卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[卫医办发（2009）38 号]，结合我院的实际情况，制定厦门中医院抗菌药物临床应用管理细则一、抗菌药物使用基本原则1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物2、严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生3、抗菌药物治疗前应送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验病情不允许等待时，先根据临床病情、可能的病原体、当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者情况调整用药方案4、对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用5、给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。

对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量6、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察 72 小时，重症病人观察 48 小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整7、抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在 72 小时内停用，特殊感染按特定疗程执行8、提倡选用口服给药途径病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药9、长期应用抗菌药时，为防止真菌二重感染可短期联合服用抗真菌药物，或用微生态药物防止二重感染10、严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生抗菌药物联合应用应以二联为宜，一般采用广谱抗菌药物加用窄谱抗菌药物的联合方式211、在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响12、对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生13、使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。

14、加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度15、β-内酰胺类抗菌药物静脉滴注时，必须采用间隔给药的方案即不用大瓶持续静滴方法）大环内酯类及多烯类抗菌药物可采用连续给药方案，避免毒性反应氨基糖苷类抗菌药物采用每日一次给药方案，不宜静脉推注16、严格掌握抗菌药物的预防用药清洁无菌手术，依病情不同尽量少用或不用抗菌药物可能污染的手术（如胃切除术等）一般不预防用药，如事先估计手术时间长，污染可能性大，可适当选用污染手术（术后有高度可能发生感染者或一旦发生感染将引起严重后果者）、重要手术（如各种人造材料修补、置换或留置手术等）为术前预防性应用抗菌药物的指征17、术前应用抗菌药物的方法：在麻醉诱导期给予一次足量抗菌药物，手术时间较长者（4 小时以上），术中加用一次或术后继续用药 1-2 天（不超过 3 天）结肠术前肠道准备，于手术前 24 小时开始服药，共 3 次18、必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不过分依赖抗菌药物二、抗菌药物使用实行分级管理原则临床应用分为非限制性、限制性与特殊限制使用三类进行分级管理非限制性抗菌药物可依据临床需要正常应用，限制性抗菌药物临床应用应严格掌握指征，相关职能部门要进行重点监控和干预。

一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用 （二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资3料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，不良反应大，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用 （四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔2009〕38 号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进 时应同时明确其分级管理级别 三、抗菌药物临床使用权限管理1、根据诊断和患者病情的需要，临床医师可开具非限制性使用抗菌药物处方2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线抗菌药物治疗时，应由主治及以上医师同意后方可使用3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线抗菌药物治疗时，应由副主任及以上医师或科主任同意后方可使用。

4、特殊限制性三线药物因患者病情的需要时，应由科主任提出申请，上报医务科或分管院领导批签后方可使用5、药物分类分线由药剂科界定，个别难以界定的药物提交药事委员会界定6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天的用量7、下列情况可直接使用二线以上抗菌药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实一线药物有效时仍应使用一线药物1）感染病情严重者：败血症、感染性休克、中枢神经系统感染、经心肺复苏存活的患者、脏器穿孔者、感染性心内膜炎、严重的蜂窝组织炎、重度烧伤及其它严重感染者2）免疫状态低下的患者发生感染：接受免疫抑制剂治疗、接受抗癌化学治疗、艾滋病患者发生感染四、特殊限制性三线抗菌药物临床使用申请管理办法临床科室使用特殊限制性三线抗菌药物（具体药品种类由医务科、药剂科根据实际情况发布）或者临床验证的药品，要实行申请审批制度科室依据临床需要填写特殊抗菌药物使用申请单或者临床验证申请单，并附相关的资料上报药剂科、医务科审批备案紧急情况下临床医师可以越级使用的抗菌药物，但仅限于一天的用量五、抗菌药物临床应用检查职能分工4抗菌药物临床应用管理由医院药事管理委员会、医务科、药剂科、医院感染管理科和质控科等部门共同参与管理。

具体职能分工如下：1、医院药事管理委员会：定期召开会议，制定并监督执行抗菌药物临床应用管理制度和指导全院抗菌药物的临床应用讨论审议医院抗菌药物阶段用药状况的报告，界定医院抗菌药物分类争议讨论并提出医师用药违规的处理建议，以及抗菌药物临床应用相关事宜2、医务科：根据抗菌药物管理有关规定，负责抗菌药物临床应用的管理，组织抗菌药物临床应用的监督和检查工作，指导临床合理用药，不断提高医疗质量3、药剂科：承担药事管理委员会的日常工作，负责医院抗菌药物目录的分类，日常用药管理和监督，定期对医院抗菌药物应用情况及合理性进行分析，通报临床医师抗菌药物应用排序，定期发布抗菌药物有关信息，向药事管理委员会提出抗菌药物临床应用情况的报告，参与对临床医师有关抗菌药物应用知识的培训药剂科应定期统计各科抗菌药物使用率、抗菌药物总费用， 1～20 位抗菌药使用金额、用药频度排序、各科抗菌药物使用频度等，结果及时反馈给医务、质控科，推动各科室合理应用抗菌药物，提高抗菌药物治疗水平4、医院感染管理科：通过医院感染管理工作监控医院抗菌药物临床合理应用情况和医院抗菌药物耐药情况，提出临床合理用药建议，定期通报相关信息5、质控科：负责抗菌药物临床应用的组织协调管理，参与抗菌药物临床应用管理，对临床医师抗菌药物应用情况进行不定期抽查，汇总各职能部门对抗菌药物临床应用的监控情况，组织协调对抗菌药物临床应用违规案例的分析和处理，定期向全院反馈通报。

6、检验科应开展细菌菌落分布及其耐药性监测，并定期公布常见病原菌及其耐药情况六、抗菌药物临床应用知识培训：医务科、药剂科每年定期组织开展全院医务人员抗菌药物知识培训，抗菌药物应用知识讲座和应用情况的总结交流抗菌药物应用作为新员工岗前培训的重要内容七、临床抗菌药物预防性应用管理（一）抗菌药物预防应用原则1. 预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果2. 不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防5用药3. 非手术感染预防应用抗菌药物4. 外科手术预防用药根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下：抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时手术时间较短（1500ml）,可于术中追加给予第 2 剂2）清洁-污染手术清洁但易受污染手术，如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后 48h3）污染手术对脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。

二）抗菌药物预防性应用注意事项1. 单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物2. 预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜3. 清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物八、临床抗菌药物联合应用的管理要求（一）掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性的产生二）联合用药适用于下列情况：1. 病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染63. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5. 具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他 β 内酰胺类与氨基糖苷类的联合联合用药尚可减少毒性大的抗菌药物的剂量，如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多九、临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项（一）肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项1. 肾功能减退患者选择抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物动力学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等2. 肾功能减退患者抗菌药物给药剂量、给药时间的调整方法1）肾功能减退患者选用抗菌药物，根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物2）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案3）必须选用某些不良反应明显的品种时，应密切观察病情变化，有条件者应作血药浓度监测此外，也可按估计法调整剂量若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其首次饱和量不变，维持剂量的初步估算可通过下表进行：肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能指标正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除 率（ml/min）﹥9050～9010～50﹤10给药剂量正常剂量 1/2～2/3 正常量1/5～1/2 正常 量1/10-1/5 正常量（二）肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项肝功能不全患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物及其代谢物发生毒性反应的可能性，肝功能不全对该类药物动力学的影响等，尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种。

三）新生儿患者应用抗菌药物注意事项新生儿患者。