医院超药品说明书用药知情同意书.docx

医院超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：身份证号：临床诊断： 涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：剂型：规格：用法用量： 1、 为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书 之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效： 2、 超药品说明书用药的依据：3、 针对患者的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想在充分考虑药 品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我 们认为被告知药品的超说明书用法是目前适宜的治疗方案4、 此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究5、 您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在 讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答6、 您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应， 包括且不限于：① （详见后附药品说明书）② 说明书之外不可预见的药品不良反应：如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照诊治常规进行积极救 治，使您尽快康复我声明：经医师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药 品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的 药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。

经慎重 考虑，同意口 /不同意口接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治 疗可能发生的医疗风险患者或家属（法定代理人）签名： 法定代理人与患者关系： 医师签名： 日期：年—月—日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由 监护人或近亲属代签本知情同意书如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要 求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本 知情同意书药品说明书粘贴处。