妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015年.pptx

妊娠期肝内胆汁淤积积症诊疗诊疗 指南 （2015版） 妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）是一种重要 的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增 加 高危因素 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 产科处理 高危因素 有慢性肝胆基础础疾病，如丙型肝炎、非酒精性 肝硬变变、胆结结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎， 有口服避孕药诱导药诱导 的肝内胆汁淤积积症病史者 ； 有ＩＣＰ家族史者； 前次妊娠有ＩＣＰ病史，再次妊娠其ＩＣＰ复 发发率在４０％ ～７０％； 双胎妊娠孕妇妇ＩＣＰ发发病率较单较单 胎妊娠显显著 升高； 人工授精妊娠的孕妇妇，ＩＣＰ发发病危险险度相 对对增加 临床表现 皮肤瘙痒 黄疸 皮肤抓痕 其他 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒为为主要的首发发症状，初起为为手掌、脚掌或脐脐 周瘙痒，可逐渐渐加剧剧而延及四肢、躯干、颜颜面部；瘙 痒程度各有不同，夜间间加重，严严重者甚至引起失眠 ７０％以上发发生在妊娠晚期，平均发发病孕周为为３０周 ，也有少数在孕中期出现现瘙痒的病例瘙痒大多在分 娩后２４～４８ｈ缓缓解，少数在４８ｈ以上 黄疸 瘙痒出现现后２～４周内部分患者可 出现现黄疸，黄疸发发生率较较低，多数 仅仅出现轻现轻 度黄疸，于分娩后１～２ 周内消退。

皮肤抓痕 ＩＣＰ不存在原发发皮损损，但因瘙痒抓挠挠皮肤可出现现条 状抓痕，皮肤活组织检查组织检查 无异常发现发现 其他 少数孕妇妇可有恶恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、 腹泻、轻轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕 妇妇出现现体质质量下降及维维生素Ｋ相关凝血因子 缺乏，而后者可能增加产产后出血的风险风险 辅辅助检查检查 血清胆汁酸水平 肝酶系列 胆红红素 病毒学检查检查 肝胆B超 血清胆汁酸水平 血清胆汁酸水平改变变是ＩＣＰ最主要的实验实验 室 证证据 目前，血清胆汁酸水平的测测定主要包括总总胆汁酸和甘 胆酸鉴鉴于甘胆酸在ＩＣＰ诊诊断与程度分类类中的稳稳定 性差，故在ＩＣＰ诊诊断及监测监测 中以总总胆汁酸水平作为为 检测检测 指标标更合理 现对现对 胆汁酸系列的临临床价值值比较较一致的评评价是：（１ ）ＩＣＰ孕妇妇胆汁酸水平较较健康孕妇显妇显 著上升；（２ ）总总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以 支持ＩＣＰ的诊诊断和严严重程度的判别别 肝酶系列 ＡＬＴ、ＡＳＴ、血清α谷胱甘肽转肽转 移酶在Ｉ ＣＰ患者中表现为轻现为轻 度升高 不明原因的肝酶、ＧＧＴ和（或）胆汁酸水平 异常足以支持ＩＣＰ的诊诊断，但缺乏循证证证证 据 ，为临为临 床实实践观观点 胆红红素：有关胆红红素水平升高的研究结结果相差 颇颇大。

一般而言，血清TBIL水平正常或轻轻度 升高，DBIL水平升高为为主 病毒学检查检查 ：诊诊断单纯单纯 性ＩＣＰ应应在排除肝 炎病毒、ＥＢ病毒、巨细细胞病毒感染基础础上 肝胆B超：虽虽然ＩＣＰ患者肝脏脏无特征性改变变 ，但建议议常规查规查 肝胆Ｂ超以排除孕妇妇有无肝 胆系统统基础础疾病 妊娠期筛查筛查 ＩＣＰ高发发地区：由于ＩＣＰ在部分地区发发病率较较高 ，临临床无特征性表现现，因此有筛查筛查 的必要具体推荐 ： （１）产产前检查检查 应应常规询问规询问 有无皮肤瘙痒，有瘙痒者 即测测定并动态监测动态监测 胆汁酸水平变变化； （２）有ＩＣＰ高危因素者，孕２８～３０周时测时测 定 总总胆汁酸水平和肝酶水平，测测定结结果正常者于３～４ 周后复查查总总胆汁酸水平正常，但存在无法解释释的肝 功能异常也应应密切随访访，每１～２周复查查１次； （３）无瘙痒症状者及非ＩＣＰ高危孕妇妇，孕３２～ ３４周常规测规测 定总总胆汁酸水平和肝酶水平 非ＩＣＰ高发发区孕妇妇：如出现现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶 和胆红红素水平升高，应测应测 定血清胆汁酸水平 诊诊断要点 出现现其他原因无法解释释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和 脚掌具有ＩＣＰ提示性。

尤其需鉴别鉴别 ＩＣＰ皮肤瘙痒 严严重导导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病 空腹血总总胆汁酸水平升高：总总胆汁酸水平≥10μmol/L 可诊诊断为为ＩＣＰ 胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他 原因无法解释释的肝功能异常，主要是血清ＡＬＴ和Ａ ＳＴ水平轻轻、中度升高，可诊诊断为为ＩＣＰ，ＧＧＴ水 平也可升高，可伴血清胆红红素水平升高，以DBIL为为 主 皮肤瘙痒和肝功能异常在产产后恢复正常：皮肤瘙痒多 在产产后２４～４８ｈ消退，肝功能在分娩后４～６周 恢复正常 ＩＣＰ严严重程度的判断 ＩＣＰ的分度有助于临临床监护监护 和管理，常用的指标标包 括瘙痒程度和起病时间时间 、血清总总胆汁酸、肝酶、胆红红 素水平，比较较一致的观观点认为认为 ，总总胆汁酸水平与围产围产 结结局密切相关 轻轻度：（１）血清总总胆汁酸≥10-40μmol/L；（２）临临 床症状以皮肤瘙痒为为主，无明显显其他症状 重度：（１）血清总总胆汁酸≥40μmol/L；（２）临临床 症状：瘙痒严严重；（３）伴有其他情况，如多胎妊 娠、妊娠期高血压压疾病、复发发性ＩＣＰ、曾因ＩＣＰ 致围产围产 儿死亡者；（４）早发发型ＩＣＰ：国际际上尚无 基于发发病时间时间 的ＩＣＰ分度，但早期发发病者其围产围产 儿 结结局更差，也应该归应该归 入重度ＩＣＰ中。

治疗疗目标标 缓缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水 平，改善肝功能；延长长孕周，改 善妊娠结结局 住院治疗标疗标 准 （１）妊娠≥ 39周的轻轻度ＩＣＰ； （２）妊娠＞36周的重度ＩＣＰ； （３）ＩＣＰ伴有先兆早产产者； （４）伴有产产科并发发症或有其他情况需 立即终终止妊娠者 一般处处理 （１）低脂、易于消化饮饮食； （２）适当休息，左侧侧卧位为为主，以增 加胎盘盘血流量，计计数胎动动； （３）重视视其他不良产产科因素的治疗疗， 如妊娠期高血压压疾病、妊娠期糖尿病的 治疗疗 药药物治疗疗的基本原则则 尽可能遵循安全、有效、经济经济 和简简便原 则则 至今尚无一种药药物能治愈ＩＣＰ，故临临 床以合理延长长孕周为为目的无论选论选 用何 种治疗疗方案，治疗疗前必须检查须检查 胆汁酸指 标标系列、肝功能、胆红红素及凝血功能， 治疗疗中及治疗疗后需及时监测时监测 治疗疗效果、 观观察药药物不良反应应，及时调时调 整用药药 药药物治疗疗 （１）熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ） ①疗疗效评评价：推荐作为为ＩＣＰ治疗疗的一线药线药 物与其 他药药物对对照治疗疗相比，在缓缓解皮肤瘙痒、降低血清学 指标标、延长长孕周、改善母儿预预后方面具有优势优势 。

但停 药药后可出现现反跳情况 ②剂剂量：建议议按照15mg/kgd的剂剂量分3-4次口服，常 规剂规剂 量疗疗效不佳，而又未出现现明显显副反应时应时 ，可加大 剂剂量为为1.5-2.0g/d ③胎儿安全性：动动物试验证试验证 明，ＵＤＣＡ在羊水和脐脐 血中的蓄积积量很低，对对胚胎和出生的幼仔无直接损损害 ，也未发现发现 ＵＤＣＡ对对人类类胎儿的毒副作用和造成围围 产产儿远远期不良影响的报报道，妊娠中晚期使用安全性良 好 药药物治疗疗 （２）Ｓ腺苷蛋氨酸 ①疗疗效评评价：没有良好的循证证医学证证据证证明 ＳＡＭｅ的确切疗疗效和改善围产结围产结 局方面有 效，国内就其治疗疗ＩＣＰ疗疗效的荟荟萃分析显显 示，该药该药 可以改善某些妊娠结结局，如降低剖 宫产宫产 率、延长长孕周等，停药药后存在反跳建 议议作为为ＩＣＰ临临床二线线用药药或联联合治疗疗 ②剂剂量：静脉滴注1g/d，疗疗程12-14d；口服 500mg，2次/d ③胎儿安全性：尚未发现发现 ＳＡＭｅ存在对对胎儿 的毒副作用和对对新生儿远远期的不良影响 （３）降胆酸药药物的联联合治疗疗 文献报报道的样样本量小或组组合复杂杂，疗疗效难难以 评评价。

比较较集中的联联合方案是：ＵＤＣＡ２５ ０ｍｇ，３次／ｄ，口服，联联合ＳＡＭｅ５０ ０ｍｇ，２次／ｄ，静脉滴注建议对议对 于重 度、进进展性、难难治性ＩＣＰ患者可考虑虑两者 联联合治疗疗 产产科处处理 ＩＣＰ孕妇终妇终 止妊娠的时时机 （１）轻轻度ＩＣＰ：孕３８～３９周左 右终终止妊娠； （２）重度ＩＣＰ：孕３４～３７周终终 止妊娠，根据治疗疗反应应、有无胎儿窘 迫、双胎或合并其他母体并发发症等因素 综综合考虑虑 谢谢谢谢谢谢谢谢 ！！ 。