水肿中医辩证论治.pdf

肿中医辩证论治肿中医辩证论治 肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对液宣化输布功能失调，致使体内液潴留，泛滥于肌肤，引起以头、眼睑、四肢、腹背甚全浮肿等为临床特征的疾病西医学中原性肿，肾球肾炎、肾病综合征所见之肾原性肿，低蛋症、维素B，缺乏症、严重贫等引起的营养不良性肿，甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症等引起的内分泌性肿，以及特发性肿等，均可参照本篇辨证论治早在内经时代，中医学对肿病已有了较为系统与朗确的认识内经中出现了风、涌的名称，对肿症状已作详细描述，如灵枢胀说：“始起也，窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，胫肿，腹乃，其已成矣以按其腹，随起，如裹之状，此其候也素问评热病论中说：“诸有者，微肿先见于下也对肿的病机病位，素问真要论：“诸湿肿满，皆属于脾素问阴阳别论指出：“三阴结谓之”素问热论说：“故其本在肾，其末在肺肾者胃之关也，关门不利，故聚从其类也上下溢于肤，故为胕肿，”说，“病下为胕肿腹，上下喘呼不得卧者，标本俱病故肺为喘呼，肾为肿肺为逆不得卧，分为相输，俱受者，之所留也”张仲景匮要略病脉证并治按表上下把肿分为风、正、黄汗5种类型；由五脏发病的机制与证候，及、肝、肺、脾、肾。

中脏经论肿脉证死候充分认识到肿病之危重难愈，指出：“中百病，难疗者莫过于也者，肾之制也三焦壅，荣卫闭络，不从，虚实交变，随流，故为病”隋巢元诸病源候论肿病诸候将肿划分成“候”；同时指出了肿病与肾、脾、胃三脏密切相关，说：“肾者主，脾胃俱主，性克，脾与胃合，相为表，胃为之海，今胃虚不能传化，使渗溢经络，浸渍脏腑，脾得湿之，加之则病，脾病则不能制，故独归于肾，三焦不泻，经络闭塞，故溢于肤，令肿也”，说，“病者，由脾肾俱虚故也令上体重，便黄涩，肿处按之，随起是也”巢还提出：“病有五不可治：第唇伤肝，第缺盆平伤，第三脐出伤脾，第四下平满伤肾，第五背平伤肺脉沉者也，脉洪者可治，微细者死对于现代I临床，由于、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭，均可出现类似的肿症候这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出，的确是难能可贵的元医家刘完素在其素问机原病式六为病中认为：“故诸肿者，湿热之相兼也丹溪法肿辨肿阴阳，提出阴、阳之概念，对后世肿病辨证论治影响甚深朱丹溪从症状分析看：“若遍肿，烦渴，便涩，便闭，此属阳；”“若遍肿，不烦渴，便溏，便少，不涩，此属阴明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀，外感肿胀有湿热与寒湿之分李梃医学门卷之五肿指出：“阳，多外因涉冒，或兼风寒暑见阳症；阴，多内因饮及茶酒过多，或饥饱劳役房欲见阴症。

阳，先肿上体肩背膊三阳经；阴，先肿下体腰腹腥胕三阴经故男从脚下肿起，从头上肿起者为逆，阴阳微妙如此民间多有“男从脚下肿上，从头上肿下，皆难治”之说李之论道破机关，即男属阳，若伤于三阴经，肿发于肘为证；属阴，若伤于三阳经，肿发于头，则为逆证；者俱为危候此亦在辨阳阴之范畴时明清，对于肿病病位病机的认识更趋成熟，主要归结于肺脾肾三脏明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈鳌等医家均持此说，然各有偏重张景岳主张助化兼补命门：“盖脾命门之不能，肺命门之不能化”，说：“所谓化者，即肾中之也，即阴中之也阴中阳，则不能化，所以道不通，溢为肿”(景岳全书杂证谟肿胀)清代林佩琴亦云：“所谓化者，即右肾命门真也衰则不能蒸动肾之关门，聚焉以蒸动其关，积始下，以阳主开也”(类证治裁肿胀)关于肿病的治疗溯源于内经素问汤液醪醴论：“平治于权衡，去宛陈荃，微动四极，温，缪刺其处，以复其形开门洁净府，精以时服，五阳四布疏涤五脏，故精，形盛，相保，巨乃平匮要略病脉证并治指出：“诸有者，腰以下肿，当利便；腰以上肿，当发汗乃愈清代医家沈鳌在阐发内经、仲景治疗原则时说：“肿在腰以上者，宜发汗，即经所谓开门也；肿在腰以下者，宜利便，即经所谓洁净府也；上下分谓，使阴阳平治，可去，即经所谓去宛陈荃是也。

然治其标已，尤当理养脾，以治其本，使脾实健运，则说：“凡病皆本于阴阳，通表利便，乃宣经利以驱，是阴病治法治肺以轻开上，治脾必佐温通杂病源流犀烛卷五肿胀源流)，沈强调给邪以出路，并分清阴阳标本虚实张景岳在肿病治疗中极其推倡薛斋之加减匮肾汤，旨在助命门化当然张并未忽视临证因热致肿的，“凡素禀阳盛，三焦多病为肿者，其证必烦渴、喜冷，或、便结，或热喘嗽，或头昏肿，或脉见滑实此湿热相因，阴虚之证也凡燥热等剂，必所不堪，宜六味地黄汤加膝、车前、麦冬之类，剂与之其有热甚者，宜加减阴煎(地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、膝、草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”另有种特殊情况，类于当今所谓酒精性肝病，景岳全书杂证谟肿胀所谓“凡年少纵酒，致为湿热所乘”对于元尚强，脉实有者可利逐之剂，当如禹功散(牵、茴)、导丸(黄、黄芩、滑、牵)之属但张强调逐利之剂的应，必须处理好虚实攻补的关系，不能不顾之虚实不虑之死，不能妄、滥与过，以免斫伤体正总之，肿病多由于体正虚败，精化为湿，所以温脾肾，助命、化当为正治之法临证指南医案中华岫云总结叶天肿治验为：“有湿在下者，分利；有湿在上中下者，分消；有湿著者，五苓散，通达膀胱；有湿郁热兼者，半夏泻法，苦通降；有湿热郁者，鸡散(鸡内、沉、砂仁、陈、橼)加减，消利并；有郁积，夹湿之邪，久留不散，温中丸，清理相，健运中州；有湿热与寒之交横，喘溺少，通肿胀者，禹余粮丸，崇制，暖下泄浊；有寒湿在乎分，则姜、附；有寒湿于分，则桂、附；有湿上甚为热，则、杏、膏、苡等味，清肃上焦之；有湿下著为痹，则加味活络等剂，宣通下焦之郁；有藉乎薤、蒌者，滑润机之痹结于腹胁也；有藉乎制黄、归尾者，搜逐沫之凝涩于经隧也；有藉乎壶、控涎、神保(、胡椒、蝎、巴)、神芎者，视其或轻或重之痰饮积驱之也。

此皆未损夫脏，第在腑之上下，膜之表者也若有胃阳虚者，参、苓必进；脾阳衰者，术、附必投；更有伤乎肾者，则需加减味、济等丸矣其他如养阳明之半夏汤，疏厥阴之逍遥散，盖由证之牵连及，是案中法外之法也已所论中肯精当，随证圆机变通，纵横开阖，妙法连珠对于证与证关系，清代唐容川论述说：“结亦病，亦病”，者互为因果徐椿有：“瘀浮肿，宜破瘀以通其经隧；衰浮肿，宜补以滋其化源”之说当代名医药中总结肿病治疗时说：“汗、利、温、补为药物治疗肿之四种基本法所应说明者，这四种法并不是孤的，往往是相互联系，相互配合发汗剂中，往往合利尿药；温补药中，有时亦须配合发汗剂或利尿剂医学三字经浅说肿)【病因病机】病因1风邪袭表外感风寒或风热之邪，内舍于肺，肺失于宣降，风相搏，流溢于肌肤，发为肿2疮毒内陷肌肤痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归，损伤脾肺，脾肺功能失调导致液代谢障碍，溢于肌肤，发为肿3湿内侵久居湿地，或冒涉，湿内侵，脾为湿困，不能制，渍于肠胃溢于体肤，发为肿4饮失调饮不，脾渐亏损；或饮不节，过肥、冷，损伤脾胃，以致脾虚失运，湿内停，溢于肌肤，发为肿5情志失调情志郁勃，肝郁结，疏泄失司，三焦机不畅，道不利，湿泛于肌肤，发为肿；或忧思不解，损伤脾胃，脾虚失运，发为肿。

6劳欲过度劳倦太过，损伤脾胃或房劳过度，或育不节，损伤肾，均可影响液正常代谢，发为肿7它病之后乳蛾、悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤，致肺脾肾三脏功能失调，液代谢不畅，发为肿病久络，瘀阻滞，三焦道壅塞，亦可发或加重肿以上各种原因，有单原因致病者，亦有兼杂致病者，使病情颇为复杂此外，起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮过咸、情志不遂等，均可诱发或加重本病病机不，赖以动，则为，滞化为，体代谢是在肺的通调、肃降，脾的运化，转输，肾的温化、蒸动等理功能协调下完成的所以，肿病与肺，脾，肾三脏关系最，同时与三焦，膀胱亦有关系1发病外邪侵袭，疮毒内陷所引起的肿多呈急性起病；湿内侵，饮失调，劳欲过度，情志失调及它病之后引起的肿起病较缓或缓慢2病位病位在肺、脾、肾、三焦，但与、肝、膀胱亦有密切关系3病性本病多属本虚标实之证以肺、脾、肾虚损为本，以风、寒、湿、热、毒、瘀、滞、液为标阳以标实为主，阴以本虚为主，病情反复，可出现阴阳寒热虚实错杂，本虚标实之虚实夹杂之证4病势风邪温毒以阳邪为主，风性轻扬，故病起在表、在上，迅速遍及全；病久不愈，耗伤正，伤及脾肾，出现腰以下肿胀病凡由表及，由上及下，由实转虚，由阳转阴，由肺及脾肾，则逐渐加重。

5病机转化因外感风邪，湿内侵致病者，多属实证，风胜者重在肺，湿胜者重在脾如风邪表证已解，头浮肿消退，湿不化，潴留下肢肌肤，病变脏腑则可由肺转脾，病邪亦以风转湿为主，证候亦可由风相搏转化为湿浸渍若湿之邪郁化热，则可转化为湿热壅结证若湿伤阳，浸渍久，易转化脾阳虚弱证候内伤饮、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的肿多属虚证病变重在脾、肾两脏或以脾、脾阳虚衰为甚，或以肾、肾阳衰微为甚肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现阴虚肿，或阴阳两虚或阴两虚证候实证肿迁延久，或反复屡作，正渐伤，可转化为虚证，病情由轻转重虚证肿复感外邪，导致急性发作，肿势增剧者，可转为标实为主证候，或因虚致实，形成本虚标实，虚实夹杂之证在整个病程中，若肿势较甚，可突发邪上逆肺见悸、唇绀、急、喘促不能平卧；或浊邪上蒙包，肝风内动，则可出现神昏谵语，肢体震颤；或浊邪阻闭三焦关格不通，呕逆不；或伤及络，出现衄下等坏证、变证，病情危重类证鉴别】肿与臌胀，及饮证中某些证型都是液不化，停潴体内所致但在主要发病脏腑、停部位，都有差异肿肺脾肾三脏功能失调，液停聚症见肌肤浮肿，明亮，光薄，按之凹陷，便不利，甚则遍泛肿肿下上者多从跗始， 上下者，先见于窠头。

臌胀肝郁脾虚，浊蕴结症见单腹胀为主，甚则腹部青筋暴露，余处不肿饮肺脾肾功能(阳)不，饮上凌肺，撑胸胁症见久咳逆，喘息促，咳唾引痛，胸胁满：甚则，四肢浮肿溢饮；风寒闭塞府，肺失输布，饮溢肢肤症见喘咳，痰多沫，胸闷疼，恶风汗，甚则肢体浮肿由上可见，肿与臌胀区别主要在肿部位肿先起头四肢，甚则全漫肿，臌胀单腹肿胀，余处不肿，多由积聚久延所致饮、溢饮与肿的区别在于喘、肿的发病先后，肿先肿后喘，饮证则先喘后肿肿与臌胀，饮证鉴别表 肿臌 胀饮 证 泛肌体聚腹腔凌胸肺发病脏腑肺、脾、肾通调失调肝、脾、肾脾虚贼湿 热相乘肺射肺停部位多泛滥体表四肢不变单腹肿胀青筋暴露久咳喘逆之后有浮肿，其形如肿，实不是肿肿势先起头下肢肿，甚则全浮肿病重时或兼下肢肿 严重时才兼肿 症状标本 先肿后喘或先有积聚后成臌胀先喘，积年久喘才延成肿便情况多有尿量减少有时便减少初正常，后偶有不利【辨证施治】在隋，唐以前，对肿病已经有了四(匮)、五脏(内经)，(中藏经)、廿四(病源)等名这时有将四，五脏、等落实辨证要领和进归脏”，这项作在华中藏经开始之后，三因、河间六书，吴集验、医门法律都曾经进过尽管这样，还都没有能满临床辨证的需要于是在严和倡阴阳辨证法则后，经朱丹溪、戴元礼、李梃、张景岳等的发展，更为充实。

济肿论治：肿满当辨其阴阳，阴为病，脉来沉迟，多青，不烦不渴，便涩少清，腑多泄，此阴也，则宜温暖之剂，阳为病，脉来沉数，多黄，或烦或渴，便涩，腑多闭，此阳也，则宜清平之药其代表实脾饮、疏凿饮等今尚为临床所习阴阳辨证纲领从根本上区分两类虚实性质不同的肿，为临症法药提供依据，实较匮四、五脏等略胜筹，两者互相交叉应，直沿不衰清代叶天临证指南肿胀姚按中辨肿证，以因风，湿、热等外来者为有余，属阳(原发性急性)，以病脾肺肾衰弱、或误分利之剂，以致喘急、痰甚、便短，酿为肿证等内发者为不，属阴(继发性，慢性)其说亦系承袭上说来阴阳辨证的实施，使得肿论治提到个新的阶段，由于匮对正、等证治法缺如，隋、唐之际治多仍禀承发汗，利便，攻逐积等治法实际上这都是治疗阳实证之法严和济治主张实脾饮、复元丹等温脾暖肾剂，后王海藏、朱丹溪因之，治法重补脾肾，反对执治当利便之说去之剂，如车，神佑等，主张法宜补中焦为主对于治肾之法，上古已有，但都限于导、浚利，以泄壅滞宋、元以后，出现“温肾”以奋化法后，历代各。