化疗不良反应的预防及处理.docx

化疗不良反应的预防及处理一、 概述1、 化疗定义：狭义：细胞毒药物治疗广义：还包括靶向药物治疗、内分泌治疗、生物治疗、基因治疗2、 化疗的分类：根治化疗姑息化疗辅助化疗新辅助化疗联合放化疗局部化疗二、 化疗的禁忌症1、 恶液质2、 PS 评分>3分，KPS<70 分3、 活动性感染或出血4、 重要脏器的严重功能异常5、 完全性肠梗阻6、 血象及肝肾功能不符合化疗的要求7、 未控制的精神疾患8、 妊娠或哺乳妇女注意：由于肿瘤负荷本身所致的器官功能异常，需要根据临床情况加以判断三、 化疗前的处理1、准备工作：1）明确的细胞学或组织病理学诊断（如有特殊情况无法取得病理诊断，应进行疑难病例讨论，有3名以上副主任医师认可临床诊断，患者或家属接受并且愿意承担化疗风险2） 与家属及患者谈话并签署化疗知情同意书a） 明确化疗的目的及可能的利弊b） 化疗方案、疗程设置、可能的毒副反应及注意事项，由患者或家属及经治医生签字3） 化疗适应症及相应记录记录化疗的适应症及化疗目的，并与患者或其家属交待有关情况4） 化疗禁忌症及相应记录2、 常规检查：血常规，肝肾功能，电解质（铂类、EGFR单抗），心电图（蒽环类、5FU应排除严重的心 肌缺血），心超（蒽环类、曲妥珠单抗明确左心室射血分数情况）3、 必要检查：病灶的基线检查如影象学检查CT、MRI，肿瘤标志物四、 化疗期间及化疗后的处理1、 4.1化疗期间的常规检查：血常规、肝肾功能以及相应处理2、 化疗后的疗效评价及进一步治疗原则3、 化疗后的毒副反应（毒性分级）及处理4、 化疗方案减量、改变或中止的原因及进一步处理原则。

五、 毒副反应处理原则1、局部反应1）药物外渗引起的组织反应或坏死外周静脉输注引起的外渗处理：如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液根据需要保留针头 用针筒尽量吸出局部外渗的残液使用相应的解毒剂，解毒剂经静脉给药时，量要适当，避免 局部区域压力过大，皮下注射解毒剂时应先拔去针头抬高肢体或注射部位48小时，患者应注 意休息毒性反应严重（出现组织破坏或溃疡）时应请外科会诊考虑手术切除避免外渗部位 受压记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围中心静脉输注引起的外渗处理：若患者感觉中心静脉部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化， 应立即停止输液若是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适尽可能回抽渗出液，若是针头 滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液；若无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液 给与适当的解毒剂通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵 抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息避免外渗部位受压记录外渗液量、输注部位、 药物浓度、患者症状及累及范围必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外 科会诊2）药物性静脉炎预防：适当的注射部位，药物稀释到一定浓度，调节速度。

深静脉、中央静脉穿刺、PICC 有预防作用处理：早期（72h内）静脉炎按药物类型不同进行外敷或解毒剂，也可用1-3%普鲁卡因或 加地米5-10mg溶于生理盐水经受累静脉输注°72h后仍疼痛用50%硫酸镁热敷或外涂激素软膏 疼痛明显可用0.25-0.5%普鲁卡因加地米或泼尼松龙局部封闭局部破溃常规换药、清除坏死组 织，若加重或组织坏死应考虑手术2、 过敏反应：1型过敏反应发生在1h内，也有在给药后24h内发生1） 局部过敏反应：沿静脉出现皮疹，常见于多柔比星、表柔比星，静脉使用氢化考的松或生 理盐水后消退仍可继续用药，宜慢速2） 全身过敏反应：预防：博来霉素、左旋门冬酰胺酶使用前必须作皮肤过敏试验紫杉醇：用药前12h和6h分别口服地米20mg，30分静注西米替丁 300mg和肌注苯 海拉明50mg多西紫杉醇：用药前1天口服地米8mg BID，连用3天紫杉醇含有酒精，因此酒 精过敏者禁用多西紫杉醇过敏反应的发生率低于紫杉醇单克隆抗体滴注时严格控制滴速，适当给予地米、非那根处理：停止用药（如静脉用药应立即停药）；静脉给予肾上腺素0.35〜0.5ml，每15~20分钟， 直至反应消退或总共给药6次；静脉给予苯海拉明50mg；如有低血压而肾上腺素无效，静脉补 液；如有喘鸣而用肾上腺素无效，给予沙丁胺醇气雾剂0.35ml；静脉给予甲强龙125mg。

3、 造血系统反应1）白细胞减少的处理白细胞/粒细胞减少：a）化疗前后查白细胞总数和粒细胞记数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复b） 减少化疗剂量或停药c） 必要时给予G-CSF或GM-CSFod） 注意预防感染的措施e） 必要时抗生素发热性粒缺：a） 血常规，胸片，血、体液或分泌物培养+药敏b） 广谱的三代头抱菌素，以后根据药敏调整用药c） 立即使用G-CSF,推荐剂量5ug/kg/dod） 注意机会性感染的发生：真菌、病毒、支原体、肺抱子虫e） 除了根治性化疗外，下一疗程原则上应考虑减量或预防性使用G-CSFo2） 血小板减少化疗前后查血小板记数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复密切注意出血倾向， 避免使用有抗凝作用的药物，防止出血的发生必要时使用TPO或IL-11o血小板计数过低的 应输注单采血小板止血药防止出血3） 贫血的处理定期查血红蛋白、红细胞、血细胞比容严重时输注红细胞成分血注意出血倾向者吸 氧、休息必要时EPOo4） 注意事项G-CSF:应避免在化疗前后24h内使用，最好间隔48ho具有明显的量效关系，对于严重 的粒缺伴发热的，应加大剂量对于某些特别强调剂量强度的化疗方案（如CHOP-14），应进 行预防性用药。

抗生素：发热性粒缺患者，推荐广谱的三代头抱菌素等有效的抗生素使用铂类患者应尽 量避免使用氨基糖甙类抗生素使用抗生素应维持5-7天，并根据药敏调整EPO:化疗引起的贫血，应排除小细胞性或大细胞性贫血推荐在HB<10g/dl开始使用， 用药后不超过12g/dlo推荐剂量：150ug/kg TIW或4000ug QW，必要时可以提高剂量有增加 肿瘤进展、静脉血栓栓塞形成、缩短总生存期的危险4、胃肠道反应1） 恶心和呕吐：推荐使用5-HT3受体拮抗剂；使用高致吐药物如顺铂等，联合皮质激素；反 射性呕吐，联合镇静剂；迟发型呕吐（化疗24h以后至5〜7天发生），多巴胺抑制剂如胃复 安、吗丁啉°2） 腹泻：止泻药（思密达、黄连素、易蒙停）必要时静脉补液和电解质；腹泻次数一日超过5次以上或有血性腹泻应停用相关化疗药物；白细胞严重低下，感染性腹泻可导致严重后果3） 食欲不振：一般不需特殊处理，孕酮类药物有助于改善食欲4） 粘膜炎：大剂量氟尿嘧啶可产生严重的粘膜炎，伴血性腹泻，甚至危及生命若用药后早 期出现严重的粘膜反应和粒细胞缺乏，应怀疑有二氢叶酸还原酶缺乏症，立即停止且以后 禁用氟尿嘧啶应首先保持口腔卫生，5%碳酸氢钠液漱口，溃疡处可喷洒西瓜霜喷剂或局 部涂用1%龙胆紫，亦可贴溃疡膜。

但有真菌感染者可用1： 1000制菌霉素液涂抹患处或漱 口5） 便秘：神经毒性化疗药物如长春花生物碱、VP16、DDP、DTX、米托蒽醍，用药前宜给轻 泻剂及足够的饮水，并密切注意肠鸣音的变化，必要时摄腹部立卧位片了解肠道情况6） 胃肠道穿孔：贝伐单抗7） 胰腺炎：左旋门冬酰胺酶、吉非替尼、环己亚硝脲等8） 高血糖：链脲酶素、左旋门冬酰胺酶5、 CPT-11相关反应1） 延迟性腹泻（化疗结束24h以后，中位发生于5~7天）：立即易蒙停2#并补充大量液体， 继之1# q2h，直至末次稀便后继续服12h，最多不超过48h以免引起麻痹性肠梗阻若仍 继续超过48h，预防性口服广谱抗生素，胃肠外支持治疗，改用其它抗腹泻治疗，如生长 抑素八肽不应预防使用易蒙停2） 乙酰胆碱综合征（流泪、出汗、唾液分泌过度、视力模糊、腹痛、24h内腹泻）：阿托品0.25mg 皮下注射，并下次治疗前给予阿托品0.25mg皮下注射预防6、 心脏毒性1）蒽环类药物：副作用：急性心肌心包炎（几天）、亚急性心脏毒性（0〜231天）、迟发性心肌病（5年或5 年以后）预防：ADM累积剂量一般应＜550mg/m2；年龄＞70岁、心脏病史、纵隔曾行放疗、曾用大 剂量CTX则不宜超过450mg/m2 ；因而控制累积剂量为500mg/m2。

EADM 累积剂量＜1100mg/m2使用脂质体阿霉素或联合使用右丙亚胺（心脏保护剂，能降低蒽环类药物化疗对心脏的 毒性作用）米托恩醍累积剂量＜140mg/m2蒽环类与紫杉醇连用，两者间隔4〜24h有危险因素的患者，ADM每增加200mg/m2；检测左心室射血分数2）曲妥珠单抗副作用：先为左室舒张功能不全，后为收缩功能不全与剂量无关，可逆性预防：避免老龄患者使用避免联合使用蒽环类若使用蒽环类，可先用含有蒽环类药物的方案，注意总量，继之再用曲妥珠单抗， 并严密监测停用曲妥珠单抗22周内避免蒽环类药物使用脂质体阿霉素或EADMLVEF正常时才应用曲妥珠单抗7、 肺毒性1） 博莱霉素：肺活量及弥散功能衰退，肺间质性渗出，累积剂量＜300mgo2） 莫斯丁：远期发生的慢性损害或急性可逆性的症候群，临床以肺水肿及成人呼吸窘迫症为 特征累积剂量达到1200-1500mg/m2,大多有肺部症状，当＞1500mg/m2, 50%有明确毒性3） 白消安、氨甲喋林4） 处理方法：预防，一旦发生肺毒性首先停药，并给以吸氧、抗生素、皮质类固醇8、 肝毒性1） 类型：肝细胞功能不全和化学性肝炎、静脉闭塞性疾病、慢性肝纤维化。

2） 美罗华：引起乙肝病毒阳性的患者乙肝病毒激活，导致重症肝炎3） 处理：首先停药或减量或换药，其次保肝治疗，并监测化疗前、中、后肝功能9、 泌尿系统反应1）肾毒性a） 顺铂：大剂量时（80-120mg/m2/d）充分水化利尿（顺铂当天及使用后的第2、3天应 给以2000ml以上静脉补液，当天应先给予1000ml补液及20%甘露醇250ml静滴后再 顺铂化疗，然后速尿20mg静推，记录24h的尿量和尿常规）及联合化疗减少单药剂 量氨磷汀可减少或防止顺铂的肾毒性，并顺铂应用时避免氨基糖类每次用药前监 测肾功能水平，当Ccr小于60ml/min应给予减量25%b） 氨甲喋林：大剂量（比常规剂量大100倍以上）时大量输液和尿液碱化，监测血药浓 度，CF解救疗法具体为静滴完氨甲喋林3-6小时开始应用CF，6-12mg肌注或口服， 每6小时1次，共12次监测MTX血药浓度，及时调整CF剂量，待MTX血药浓 度降低到10-7mol/l以下停用CFc） 环己亚硝脲和甲环亚硝脲：累积剂量＜1500mg/m2d） 贝伐单抗可引起蛋白尿，严重时可肾病综合症e） 尿素氮升高时口服包醛氧淀粉，重度尿毒症应透析。

2）出血性膀胱炎a） CTX:可引起无菌性化学性膀胱炎，量大时应足量补液，长期用药应随访尿常规，若 膀胱炎宜停药，并以后尽可能避免b） IFO：也可引起无菌性化学性膀胱炎，使用美斯纳可基本防止美斯纳静脉注射剂量为 IFO、CTX剂量的20%，于化疗药同时、4小时、8小时各1次10、 神经系统反应1） 作用微管的药物：外周神经毒性，剂量依赖性，通常停药后可恢复2） 顺铂：耳鸣、耳聋及不可逆性的高频听力丧失停药，氨磷汀有。