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2 型糖尿病外科手术方式及其机制【关键词】 2 型糖尿病; 手术方式; 治疗机制2型糖尿病（T2DM）外科治疗源于肥胖外科（bariatrie surgery）早期的研究发现，伴有肥胖的2型糖尿病患者在 接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱 离糖尿病药物;并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于 手术后初期（＜1 周），远远早于体重下降［1-2］，表明 2 型糖 尿病患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下 降以外的更重要的原因这引起了医生们的极大兴趣从 20 世纪 90 年代初开始，肥胖外科手术在 2 型糖尿病患者的应 用越来越广泛，在原有肥胖外科手术方式的基础上，出现了 一些新的手术方式最近几年，“ diabe tes surgery ”这个 词在 Rubino 博士等知名专家的文献中逐渐开始使用，为了 方便描述，本综述将沿用“糖尿病外科”一词，凡涉及“糖 尿病外科”一词，均特指“2 型糖尿病外科”现将2 型糖尿 病外科相关的手术方式及其机制作一综述1 2 型糖尿病外科治疗的相关机制概述2 型糖尿病之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的、 和胰岛素相关的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构 成“肠-胰岛素轴” （enteroinsular axis） 。

该轴的成员除 了胰岛素以外，还包括胆囊收缩素、抑胃肽（gastrie inhibitory peptide ， GIP) 、 胰 高 血 糖 素 样 肽 T(glucagonTike pep tide 1 , GLPT)和 ghrelin、瘦素 (lep tin)和乙二腈(adiponec tin)、pep tide YY3-36(PYY)等胃肠激素对胰岛素的调节或体重的影响是错综复杂的 现有的研究结果尚存在不一致性以 ghrelin 为例， 2004 年， 美国的 Ferchak 等［3］回顾了当时的文献，发现有 6 项回顾 性 研究提 示 Roux-en-Y 胃旁 路 术 (Roux-en-Y gastric bypass， RYGB) 术后 ghrelin 水平下降，有 4 项回顾性研究 提示减肥术后 ghrelin 水平没有改变，还有一项研究提示 RYGB 术后 ghrelin 水平增加此外，在接受肥胖外科手术后 的患者中， GIP 水平也有升高、不变或减少的报道［4］ 上述胃肠道激素在胃肠道的定位也逐渐被人们知晓例 如， ghrelin 大部分由胃分泌，少部分由十二指肠分泌， GIP 主要由十二指肠的 K 细胞分泌， GLP-1 则主要由小肠特别是 回肠的 L 细胞分泌。

对胃肠道进行限容/减容或旁路/转流手 术后，切除(如：ghrelin)或旷置(如：GIP)/刺激(如：GLP-1) 了胃肠道激素的分泌部位，导致了胃肠道激素分泌的改变， 从而使胰岛素分泌增加或使胰岛素敏感性增加，最终使 2 型 糖尿病达到缓解或根治糖尿病外科手术对胃肠道激素分泌的影响以及由此产 生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前存在两种假说： 前 肠 假 说 (foregut hypothesis) 和 后 肠 假 说 (hindgut hypo thesis)前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的 刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和(或)合成的激素(如： GIP)的分泌，从而促使胰岛素的合成和(或)释放，甚至增加 了胰岛素的敏感性 [5] 后肠假说是指食物刺激诱导能促进 胰岛素分泌和(或)合成的肠源性内分泌激素(如：GLP-1)的 合成和(或)分泌，从而增加了胰岛素的合成和(或)释放，改 善了外周组织对胰岛素的敏感性[6] 2008 年， Rubino 等[7]在总结前人研究结果并结合他本 人多年研究的基础上，大胆提出假说： 2 型糖尿病可能就是 一个小肠外科疾病2 糖尿病外科手术方式 大部分糖尿病外科手术仍然沿用肥胖外科手术。

历史 上，曾经使用过的手术方式包括： Greenville 胃旁路术 (greenville gas trie bypass， GGB)， RYGB，空回肠旁路术 (jejunoileal bypass，JIB)，胆胰转流术(biliopanereatie diversion， BPD) ，垂直捆绑胃成形术 (vertieal banded gastroplasty， VBG) ，腹腔镜可调节胃捆绑术( l ap ar o s e op i e adjustable gastrie banding， LAGB) ，回肠间置胃袖套状 成型术(i leal in-t erposi tion via a sleeve gas tree tomy II -SG)/回肠间置胃袖套状成型转流术(ileal interposition via a diverted sleeve gastreetomy ,11 -DSG)，胃空肠旁路术(gastrojejunal bypass， GJB)/十二 指肠空肠旁路术（duodenal-jejunal bypass, DJB）等，以及 由上述基本手术方式衍生出来的手术。

近年来，随着腹腔镜 技术的成熟，上述手术在腹腔镜下完成不再是难题本综述 将只介绍 RYGB, BPD, LAGB,II-SG/II-DSG, DJB 等手术方 式2.1 RYGB 1969 年, Mason 将其他方式的 GBP 改进为 RYGBP由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90 年代开始至今,该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式, 也是目前糖尿病外科最流行的术式2.1.1 手术方法： 用线型吻合器将胃切成两部分：近 端小囊状的胃（15〜20 mL）和远端的残端胃（约占胃容积的 95%）；于Trietz氏韧带下20〜50 cm处分离、切断空肠，远 端空肠与近端胃大弯侧吻合;近端空肠与距胃空肠吻合口远 端50〜150 cm处空肠壁行端侧吻合2.1.2治疗机制：一般认为，RYGB治疗T2DM有如下机 制：①切除胃以后，限制了食物摄入，减轻了体重，使能增 加胰岛素敏感性的乙二腈水平增高,也增加了肌肉中胰岛素 受体的密度，同时会减少肌间中能降低胰岛素敏感性的乙酰 化辅酶 A 氧化酶表达［8-9］ ②削弱了 ghrelin 的分泌，从 而减少了对食欲的刺激以及 GH 分泌，升高了胰岛素水平， 降低了血糖。

③食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠 信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善［10］④食 物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1信号表达， 从而降低食物摄入和促进胃排空［11］，促进胰腺B细胞增 生，抑制胰腺B细胞凋亡［12］并且增加了胰岛素的敏感性 ⑤PYY作为一种后肠激素，在RYGB后受到快速进入的食物刺 激以后，能减少食物摄入从而减少体重［13］2.1.3手术效果：①减肥以及胰岛素敏感性的改善： RYGB术后体重减轻35%〜60%不等，并且有报道表明减肥疗 效能维持15年以上［2］RYGB术后体重减轻的患者的胰岛素 敏感性增加了 4〜5倍［8-9］②解决T2DM方面：2004年， Cummings 等［4］回顾了已经发表的 5 篇文献，接受 RYGB 的 T2DM病例共3 568例，结果发现82%〜98% T2DM患者术后血 糖恢复正常［2］，几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转 至正常范围 Schauer 等［2］报道，越早发现和越轻微的 T2DM 患者接受 RYGB 手术效果越好2.1.4 并发症：手术以及术后的死亡率大约在 1%，大多 由肺栓塞、脓毒血症引起。

其他并发症包括：深静脉血栓形 成、吻合口瘘、切口疝、胃肠道出血、溃疡、肠扭转、闭合 袢肠梗阻、吻合口狭窄、创口感染、胆囊结石以及营养不良 （缺铁、缺钙、缺维生素 B1 和 B12 等）等［14］2.2 BPD2.2.1手术方法：切断胃后，于Trietz氏韧带下约50 cm 处分离、切断空肠，空肠远端与胃近端吻合 ;近端空肠端侧 吻合于距回盲瓣 50 cm 处见图 22.2.2治疗机制：同前文RYGB治疗机制第③、第④项, 此处不再赘述和 RYGB 相比，由于食物没有通过空肠直接 进入回肠,因此,从理论上讲,食物对回肠 L 细胞刺激更加 强烈2.2.3 手术效果：与其他减肥手术相比, BPD 的减肥效 果有过之而无不及，对T2DM患者的根治率达89%〜99%[15], 胰岛素抵抗现象可完全得以纠正[ 16] ,但却常致肠道功能紊 乱、严重营养不良等并发症 因此，美国外科医生不大愿 意采用此手术方式，一般只将它用于 BMI 大于 50 kg/m2 的 患者[4] 然而， 2007 年， Scopinaro 等[17] 回顾了意大利 1976-1996 年期间行 BPD 手术的 7 例 BMI<35 kg/m2 的 T2DM 患者，发现所有患者前 3 年的血糖都恢复正常 ;第 5 年时， 有5例患者血糖超过125 mg/dL，但是没有高于160 mg/dL, 另外 2 例在接下来的随访过程中血糖一直正常;没有患者发 生过体重过度下降。

这表明， BPD 也是有效改善甚至完全控 制非过度肥胖的 2 型糖尿病患者血糖的一种选择2.2.4 并发症： BPD 的并发症包括低蛋白质性营养不良、 低钙血症和代谢性骨病、腹泻、缺铁、缺维生素 B12 和一些 脂溶性维生素等[ 1 8 ] 而 Palomar 等[19] 的研究认为 BPD 不 会导致严重的营养不良、贫血和肾结石至于 BPD 术后，未 消化的食物和胆汁酸快速进入结直肠，会不会因反复刺激而 引起结直肠癌,Adami等［20］自2002年开始对1898例行BPD 的患者进行为期 5 年的队列研究，通过 Logistic 回归模型 进行分析，表明BPD不会增加结直肠癌的患病风险2.3 LAGB2.3.1 手术方法： 简言之,用可调节的硅胶带环形捆 绑胃中上部,硅胶带的一端自腹部引出体外,可用于术后手 动调节见图 32.3.2治疗机制：同RYGB治疗机制第①、第②，此处 不再赘述2.3.3手术效果：①对T2DM治疗是有效的2003年， Dolan等［21］对LAGB术后的T2DM患者进行大于6个月的随 访，发现：约2/3患者T2DM得到缓解，其中，在11例术前 需要胰岛素控制血糖的T2DM患者中，6例在术后平均6.5个 月后不再需要胰岛素，认为 LAGB 对治疗 T2DM 有效。

2008 年，Dixon等［22］发表了随机对照试验的研究结果：对60例 伴有肥胖（BMI>30且〈40）的T2DM（诊断为T2DM<2年）患者分 为两组——第一组（30 例）接受 LAGB 同时使用糖尿病药物， 第二组（30 例）接受糖尿病药物治疗同时采用控制体重的生 活方式，随访 2 年，发现第一组中 22 例（占 73%）T2DM 达到 完全缓解，而第二组只有 4 例（占 13%）完全缓解，差异有显 著性②LAGB对阻止T2DM发生、扭转T2DM并发症也是有效 的 2005 年， Pontiroli 等［23］通过4年病例对照研究发现， 56例接受LAGB的肥胖患者中，没有进展为T2DM,另外29 例拒绝 LAGB 的肥胖患者中有 5 例（占 17.2%）在 4 年后患上 T2DM，差异有显著性，提示肥胖患者接受LAGB能有效减少 T2DM发生率；此外，在37例伴有高血压的3级T2DM患者中， 接受了 LAGB 的 17 例患者中有 7 例得以缓解，不接受 LAGB 的 20例患者中只有 1例有所缓解，差异有显著性，提示 LAGB 对T2DM及其并发症有效2.3.4并发症：LAGB并发症包括捆绑带腐烂或滑脱、食 管扩张等。

约7%〜15%患者由于并发症需要重新手术，当然, 有丰富临床经验的医生可降低重新手术几率此外，就像其 他肥胖外科手术。