宫颈癌筛查指南解读.docx

2012第2版NCC宫颈癌筛查指南解读中山大学孙逸仙纪念医院 妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋2012年5月，NCCN寸宫颈癌筛查指南进行了更新现对新指南进行简要介绍和解 读一、主要更新内容1、 强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁应避免对年龄V 21岁的女性进行 筛查， 因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变， 21 岁后筛查发现 早期病变的可能性 也很高； 过早筛查可能导致不必要的检查和治疗， 有些治疗甚 至是有害的，会使早产的风 险增加如果已经对年龄 V 21 岁女性进行了筛查并 发现 了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理2、 新增了原位腺癌（ adnocarcinoma in situ, AIS ）的处理方法3、 对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处 理方法， 指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）4、 对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US勺女性，推荐每3-5年进行一次 筛查5、 不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查在21-29岁女性，推 荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测6、 突出了 HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（ +）或HPV16/18（ +） 就是进行阴道镜检查的指征。

7、 对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（ co ld knifecornization, CKC ）但如果医生能够保证电环切除术（ loop electrosurgical excision procedure ， LEEP 达到足够的切除范围，也可选择 LEEP8、增加的其他内容详见下述 概述年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注v 21不进行筛查不适合进行HPV检测，ASC-US者也不使用HPV检测21 〜29单独细胞学筛查，每3年1次HPV( +)的 ASC-US 或》LSIL :参考NCCN或ASCCP旨南进行处理对这一人群进行筛查不适合用HPV检测细胞学阴性或ASC-US旦HPV(-)：3年后再进行细胞学检查30 〜65HPV和细胞学联合筛查，每5年1次HPV( +)的 ASC-US 或》LSIL :参考NCCN或ASCCP旨南进行处理一般不推荐单独使用HPVB查HPV( +)、细胞学(-),可选择：① 1年后再次复查细胞学和HPV② 行HPV16或HPV16/18检测：如HPV16或HPV16/18( +),行阴道镜检 查； 如果 HPV16 或 HPV16/18 (-),1年后复查细胞学和HPV细胞学(-)或 ASC-US+HPV-), 5年后再次联合筛查单独细胞学筛查，每3年1次HPV( +)的 ASC-US 或》LSIL :参考NCCN或ASCCP旨南进行处理细胞学(-)或HPV(-)的ASC-US3年后细胞学检查> 65既往筛查结果连续阴性时可终止筛查如果既往有》CIN2病史，至少进行20年的常规筛查子宫切除术后的女性不接受筛查宫颈已切除并且20年内无》CIN2病史者可不 筛查HPV疫苗接种者和无接种HPV®苗者的筛查方式相同注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行 一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及 腺癌的检出率有限，同时进行 HPV 检测可弥补这一不足。

二、不同细胞学筛查结果的处理进行宫颈癌细胞学筛查时，使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的， 这两种方法的效能相同，但报告筛查结果时均需要使用 Bethesda 系统中的术语 1、 如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照 N CCN 宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥 切术或转 诊至妇科肿瘤专家或专科就诊 2、 如果细胞学 / 巴氏涂片标本不满意，可在 6 12周后再次检查如果发现感染性疾病，必要时可进行治疗 3、 如果细胞学 / 巴氏涂片检查发现癌细胞， 当病灶肉眼可见时可直接活检， 如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性 锥切术 4、 筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科： 不典型腺细胞、 原位腺癌、 妊娠、患者有生育要求但 瘤变复 发或持续存在。

5、 对于年龄〉30 岁接受 HPV检测和细胞学检查的女性，如果 HPV( +)但细胞学检查无异常时，可选的处理 方式有：① HPV16或HPV16/18检测(1类证据)，检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在1 年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测①和② 后续处理方式相同：当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV(-)但细胞 学检查结果为ASC-US寸，可按照常规筛查方案进行筛查当HPV(-)但细胞学检查结果 为〉ASC-US寸，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理当HPV( +)时，无论细胞 学检查结果如何均进行 阴道镜检查 6、 年龄》21 岁的女性，检查结果为ASC-US寸，可选的处理方法有三种：①HPV佥测(如果可在液基细胞学标本中对 HPVt行检测则首选这一方法)如果HPV(-)，则可转为常规筛查，如果HPV(+)，则行 阴道镜检查 ② 6个月后复查细胞学 /巴氏涂片。

复查结果 无异常时，在 6个月后再次复 查1 次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查两次复查结果中， 任何1次结果为》ASC-US都需要行阴道镜检查③直接行阴道镜检查年龄》21岁的女性，当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时，由于HPV检测 和重 复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式在处理异常细胞学结果时，以下问题值得注意：v!--[if !supportLists]--> ① v!--[endif]-->FDA 批准的 HPV 检测只针对高危型，低危型HPV佥测没有意义 ② v!--[endif]--> 年龄 v 30 岁的女性中，HPV感染率很高，同时自主清除率也很高，因此不应在这一部分人群中进行 HPV检测 ③ 宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，应避免对年龄v 21岁的女性进行筛查，其原因是这些女性罹患宫颈癌的 风险很低， 相反，筛查可能导致不必要的检查和治疗，部分治疗甚至是有害的如果对年龄 v 21岁进行了筛查，应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。

v!--[if !supportLists]--> ④ v!--[endif]--> 当细胞学结果为 ASC-US 且高危型HPV( +)，NCCb和ASCCR美国阴道镜和宫颈病理学会)都不推荐再进 行 HPV16/18检测，这些患者应当直接接受阴道镜检查三、阴道镜检查NCCN旨南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，阴道 镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术(ECC以明确 颈管内情况对于阴道镜检查不满意的患者，不采用冷冻或激光灼烧进行治疗，原因是这些 治疗方法对标本有破坏作用，妨碍明确诊断阴道镜检查满意时，对于年龄》21岁女性，无论细胞学检查如何，出现CIN 2或CIN3 时，可行LEEP CKC激光灼烧或冷冻治疗对于CIN3,如果病理诊断明确，在与患者充分 沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行LEEP或CKC以防止 有未发现的跟严重病变发现微浸润癌时，需要先行CKC以明确评价病变范围 1、 细胞学检查结果为 ASC-US、LSIL、HPV16 HPV16/18( +)的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：① 活检结果 无异常或活检为CIN 1时，可在1年后复查HPV或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。

复查结果当HPV(-)时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV(+)时，则 需要接受阴道镜检查如果 6 个月后复查细胞学 /巴氏涂片未发现异常，则需要在 6 个月 后再次复查细胞学 /巴氏涂片，只有两次细胞学 /巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查 方案进行筛查，如果结果为》 ASC-US寸，按照上文中的方案进行处理②活检结果为CIN2或CIN3时，可行LEER冷冻治疗、CKC或激光灼 烧CIN3患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许，还可选择全子宫切 除术对于部分CIN2患者，如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗，也可在 医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗③活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性锥 切术推荐首选CKC如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEER对于这些患者， 建议同时行内膜活检④活检结果为浸润癌时，可参考NCCNT颈癌诊疗指南进行处理 2、 细胞学结果为 ASC-US、 LSIL 的患者接受阴道镜检查，图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术( ECC，endocervical curettage )。

①如果宫颈活检未发现异常或为CIN1，ECC未发现 异常或为CIN1时，可选择在1年后复查HPV佥测或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片复 查时当HPV(-)时，可按照常规筛查方案进行筛查， HPV( +)时，贝U需要接受阴道镜检查如果 6 个月后复查细胞学 /巴氏涂片未发现异常，则需要 在 6 个月 后再次复查细胞学 /巴氏涂片，只有两次细胞学 /巴氏涂片均未发现异常 才可按照常规筛查 方案进行筛查，如果结果为》 ASC-US寸，则按照上文中的方案进行处理ECC为CIN2或CIN3时，可行LEEP或CKC②宫颈活检结果为CIN 2或 CIN3时，无论是否行ECC都可直接行LEEP或CKC活检结果为CIN3时，还可选择全 子宫切除术， 但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允 许，如果 ECC 发现 CIN时，更需要在LEEP或CKC明确诊断后再行全子宫切除术③活检结果为AIS或微 浸润时，行诊断性锥切术推荐首选CKC如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP 对于这些患者，建议同时行内膜活检④活检结果为浸润癌时，可参考NCCNI颈癌诊疗指 南进行处理 3、 细胞学检查结果为 ASC-H、HSIL、HPV16( +)或HPV16/18( +)，阴道镜检查图。