医学康复资料：脊髓损伤的康复.ppt

脊髓损伤的康复,一、概述 脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫脊髓损伤分外伤性和非外伤性脊髓损伤一)脊髓损伤原因脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关脊柱骨折患者中约有20发生不同程度的神经损伤脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失国外SCI的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通事故等二）病理生理 不完全性脊髓损伤伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此时病变呈非进行性、可逆的至6一10小时，出血灶扩大不多，神经组织水肿24-48小时以后逐渐消退失完全性脊髓损伤伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质中出血增多，白质水肿；12小时后白质中出现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重所以脊髓损伤的急救治疗是很重要的。

通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期三）脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍 低血压、体位性低血压 肺栓塞心动过缓 周围血管扩张 深静脉血栓 体温调节受损 自主神经反射性功能异常 胃肠、泌尿系并发症 自主神经性、生殖功能改变 功能不全 膀胱、大肠功能 障碍骨折 骨质硫松 SCI 感觉障碍 压疮 随意运动麻痹呼吸受损 痉挛肺不张、呼吸功能不全 异位骨化 ROM减少,（四）临床特征脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等不完全性损伤具有特殊的表现1中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤血管损伤时，脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹2半切综合征 常见于刀伤或枪伤脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧痛温觉丧失3前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在4后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。

5.脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射6马尾综合征 指推管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间7.脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害另一种假设认为，脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致，缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退此型患者可见反射亢进但没有肌肉痉挛二、康复问题,1肌肉瘫痪 以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复2关节挛缩畸形 期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法3肌肉痉挛 运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。

痉挛的缺点：导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮关节活动限制而影响日常生活活动股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生诱发疼痛或不适痉挛的优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压预防深静脉血栓形成由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现三、康复治疗机制和评估,1康复治疗机制 (1)代偿和替代： 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力2)改善与训练：通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑制和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能3) 训练与学习：通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作例如膀胧训练、作业治疗康复评估（一）关于损伤的评定 1损伤水平的评定神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平例如C6损伤，意味着C6一C1，节段仍然完好，C7一S5节段有损伤确定损伤平面时应注意：,(1)脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2一L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。

2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association, ASIA)根据神经支配的特点，选出一些关键性的肌肉和关键性的感觉点，通过对这些肌肉和感觉点的检查，可迅速地确定损伤水平，评定方法见下表：,损伤水平的确定运动（3级及以上的肌力）水平 感觉水平（针刺、轻触）C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节顶部C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌） 前肘窝外侧C6伸腕肌（挠侧伸腕肌） 拇指C7伸肘肌（肱三头肌） 中指C8中指末节指屈肌（指深屈肌） 小指T1小指外展肌 前肘窝内侧T2 腋窝顶部T3 第3肋间锁骨中线T4 第4肋间锁骨中线T5 第5肋间锁骨中线T6 剑突水平T7 第7肋间锁骨中线T8 第8肋间锁骨中线T9 第9肋间锁骨中线T10 脐T11 第11肋间（在T10一T12之间）锁骨中线T12 腹股沟韧带中点L1 T12一L2距离的一半（L2在股前中点上）L2屈髋肌（髂腰肌） 股前面中点L3伸膝肌（股四头肌） 股内踝L4踝背伸肌（胫前肌） 内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌） 足背第3跖趾关节处S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌） 外踝S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛周区,(3)确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级。

如脊髓C7节段发出的神经纤维（根）主要支配肱三头肌，在检查SCI患者时若肱三头肌肌力3级，C6段支配的桡侧腕伸肌肌力4级，则可判断损伤平面为C74）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右一运动，左一运动，右一感觉，左一感觉）2损伤程度分类 (1)不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩2)完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失3)脊髓休克： 指脊髓受到外力作用后，短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久脊髓休克期间无法对损害程度做出正确的评估4)四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤5)截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骸丛病变或椎管外神经损伤6)神经根逃逸： 指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。

ASIA损伤分级 损伤程度 临床表现A 完全损伤 S4-5无感觉和运动功能 B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S4-5，有感觉 功能但无运动功能 C 不完全损伤 损伤水平以下，运动功能存在， 大多数关键肌肌力3级 D 不完全损伤 损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级 E 正常 感觉和运动功能正常,3损伤程度评定 根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩完全性脊髓损伤：S4S5既无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation)，但不超过3个节段不完全性脊髓损伤：S4-5有感觉或运动功能，部分保留区超过三个节段4脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束但需注意的是正常人有15一30不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射二）运动功能的评定,1运动评分 脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉，需要综合进行ASIA采用运动评分法（motor score, MS)，所选的10块肌肉和评分法见下表。

运动评分法（ASIA)右侧的评分 平 面 代表性肌肉 左侧的评分5 C5 肱二头肌 55 C6 桡侧伸腕肌 55 C7 肱三头肌 5 5 C8 中指指深屈肌 55 T1 小指外展肌 55 L2 髂腰肌 55 L3 股四头肌 55 L4 胫前肌 55 L5 拇长伸肌 55 S1 腓肠肌 5,评定时分左、右两侧进行，评定标准：采用MMT法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分，5分不等如测得肌力为1级则评1分，肌力为5级则评5分最高分左侧50分，右侧50分，共100分评分越高肌肉功能越佳，据此可评定运动功能2.痉挛评定 目前临床上多用改良的Ashworth量表评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分成0一4级三)感觉损伤平面的确定,关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）;2正常；NT无法检查正常者两侧感觉总积分为112分每种感觉一侧最高为56分，左右两侧为2 56112分两种感觉得分之和最高可达224分。

分数越高表示感觉越接近正常四）ADL能力评定,截瘫患者可用改良的Barthel指数，对于四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function，QIF）来评定五）功能恢复的预测,对完全性脊髓损伤的患者，根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况见下表：,损伤平面与功能恢复的关系 不能步行，在轮椅上仍需依赖程度 在轮椅上独立程度 有步行的可能性用矫形器 基本独立 完全独立 加拐杖或独立步行 完全 大部分 中度 小部分 依赖 依赖 依赖 依赖C1-3 C4 C5 C6 C7-T1 T2-T5 T6-T12 L1-L3 L4-S1 注：可进行治疗性步行，可进行家庭功能性步行，可进行社区功能性步行,（六）其他,对脊髓损伤的患者，还需进行神经源性膀胧的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定脊髓损伤的康复治疗,四、康复治疗（一）急性期的康复 当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练急性期主要采取床边训练方法主要目的是防止废用综合征（制动综合征），如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为今后的康复治疗创造条件康复护理 (1)床和床垫(2）翻身(3)体位 (4)个人卫生活2保证呼吸,3康复训练 (1)关节保护和训练：在生命体征稳定之后，就应立即开始全身各关节的被动活动，1-2次d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避。