三甲医院临床路径标准住院流程.docx

三甲医院临床路径标准住院流程房间膈缺损临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为一房间膈缺损（ICD10: Q21. 102 J :诊断依据：根据 1症状2•体征：心脏杂音性质3•心脏彩超选择治疗方案的依据：根据1•缺损大小2•经济状况3.患者及家属意见临床路径标准住院日为10-12 天进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 疾病编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径3.4.术前准备.天所必须的检查项目：1. 三大常规2.肝肾功、电解质 3.输血四项4.胸片5.心脏彩超 6.心电图选择用药：抗生素第二代头范 类，预防性用药时间为 1-2天手术日为入院第21天麻醉方式：一气管插管复合静脉 手术材料：体外循环、补片一术中用药： 输血： 病理：术后住院恢复8210天必须复检查的检查项目L血常规2.电解质 3.心脏彩超4. EKG 5.胸片术后用药：抗生素 头狗二代 类，用药时间517天出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .三大常规，肝、肾功电解质正常，胸片正常2 .无明显胸闷、心悸、气喘3 .伤口愈合I /甲有无变异及原因分析：临床路径） 拟行 A S D （VSD 修补 术住 院 号：年 月 日标准住院日 天适用对象：第一诊断 ASD （VSD） 6ICD10 : _患者姓名： 性别：年龄： 门诊号:住院日期： 年 月 日出院日期：日期住院第天住院第二天住院第三天诊疗 工作□完善检查□□□□□□□n□完善检查□□□□□□□n□术前准备口术前谈话□申 请手术□□□□□□医嘱长期医嘱：口常规护理□ n级护理□普食□□□□□临时医嘱：□ EKG□胸片口心脏彩超□长期医嘱：口常规护理 口 n级护理□普食□□□□□临时医嘱：口血常规、粪常规、尿常规□肝肾功、电解质□ PT、 PTA长期医嘱： 口常规护理 □ n级护理□普食□□□□□临时医嘱：□术前准备□请麻醉科会诊□□护理 工作口入院宣教（制度、订餐、安全等）口协助完成部分检查□健康教育（疾病注意事 项、饮食营养、预防感染）口 □口抽血、完成检查口呼吸功能训练2次□教会咳嗽方法□□口抽血、备皮□术前宣教（告知禁食水、更衣）□介绍ICU情况，并通知ICU口完成灌肠□准备术中用物、用药口督促麻醉科会诊变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名临床路径日期住院第_4—天（手术日）术前 术后住院第_5天 （术后第一大）诊疗 工作口进一步明确诊断口进一步明确手术指征口完善术前化验、检查、术前谈话等□□□□□口转重症监护室□□□□□□□□口根据病情、生命体征变化、呼吸循环、引流等情况决 定转病房治疗□□□□□□医嘱长期医嘱：□□□□□□□□临时医嘱：□□□长期医嘱：□□□□□□□□临时医嘱:□□□长期医嘱：口外科常规护理□ I级护理口半流质饮食口心电、血压、血氧监护口强心利尿治疗口抗炎治疗口钾镁极化液治疗□临时医嘱：口血常规□肝肾功、电解质口观察心包循环引流护理 工作口术前心理护理□注射术前针口核对血型单口与手术室交接病人及用物 □□□□□□□ ICU监护口了解术前情况□□□变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名一 临床路径日期住院第_6天 （术后第二天）住院第_7一天 （术后第•大）住院第_12—天 （出院日）诊疗 工作口根据化验结果适时调整医 嘱，继续观察生命体征 及引流 情况 □ □ □□ □ □ □ n口根据呼吸、循环等体征 变 化决定是否停监护，根据引 流情况决定是否拔引流管 □□□□□□□口根据症状、体征、辅查、 伤口情况确定治疗效果，可 否出院，交代康复治疗 及随 诊□□□□□□□医嘱长期医嘱：口同第一天□□□□□□□□临时医嘱：口伤口换药口□□长期医嘱： 口同第二天增减 □□□□□□□□临时医嘱：口拔引流管、换药 口复查术后胸片 口 EKG、心脏彩超出院医嘱：口出院带药口伤口拆线□□□□□□□□□□□护理 工作□准备病房、消毒房间口备 氧、监护、吸痰用具 口与ICU交接病人 口观察病情及伤口情况 口定期挤捏引流管口保持引流管通畅，观察 记 录引流液性质及量□完成当日治疗口协助咳嗽、排痰，必要时 吸痰出院指导变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名3 临床路径患者告知书临床路径患者告知书日期入院第一天医生 的工 作接诊病人书写各项医疗文件督促完成胸片、心电检查，复查或陪检心脏彩超护士 的工 作（1）接待患者，安排床位，提供一杯 开水（2）入院宣教（3）完成护理病历（4）协助完成部分检查患者及家属的工作（1）准备必备生活用物（如洗刷用具）（2）留陪一人入院第二天入院第二天进一步补充完善病情病 史等资料，观察症状、 体征根据化验，辅查明确诊 断，向豕属患者交流沟 通，确定治疗方案，签 署各项医疗文书。

1）协助完成各种检 查（2）教会病人咳嗽方 法（3）进行呼吸功能训 练家属督促病人做呼吸功 能锻炼2次日期入院第4天（手术日）术前术后入院第5天 （术后第一大）医生 的工 作进一步交流沟通(与其家 属)，检查术前准备工作是否 完善及有否异常情况，决 继续手术或终止转重症监护室，协助重症监护 室完成各项监护及治疗工作重症监护室查房，明确是否 专科(回病房)完善医嘱护士的 工作(1)元成术前准备(2)进行术前宣教(3 )评估病人，进行心理护理(4)通知工CU准备床位(1 )消毒病房，准备床 位，备齐用物(2 )如回病区，与ICU交 接病情(3 )观察病情，完成治 疗(4)进行术前指导(5 )指导饮食，保持皮肤 清洁患者 及家 属的 工作(1)准备清洁开衫衣裤(2)保管病人随身佩戴饰品及假牙协助保持引流管通畅，避免脱落，协助病人进食，擦洗皮肤Fl期入院第6天入院第9天入院第12天（术后第二天）（术后第三天）（出院日）医生 的工 作观察病情变化调整医嘱观察病情变化调整医嘱综合分析病情，明确治疗 效 果，伤口拆线，决否出 院进行术后康复教习旦教及随 诊内容、时间护士的 工作（1 ）观察病情（2）完成治疗及协助家 属生活护理（3）指导下床活动及运 动注意事项（1 ）审核账单（2）完成出院带药及结 账（3）协助病人完成出院 手续办理（4）行出院指导患者 及家 属的 工作生活护理办理出院手续4 手术、麻醉知情同意书手术知情同意书术前诊断：手术名称：一、手术目的和原因□ 1.□ 2.□ 3.□ 4.二、手术可能发生的情况和准备米取的对策□ 1.□ 2.□ 3.医师签名年 月曰如出现上述情况，医院方面会积极抢救治疗，但在情况 严重时病人会有生命危险。

病人本人及家属对院方所交代的上述手术风险是否理解、 认识、并在思想及经济上能予以承担， 请认真、慎重的考虑，如果问意手术请签字为凭患者及或受委托人对患者病情、 上述风险及并发症已充分了解， 对上述并发症严重时可能会导致病人终生残废，甚至危及患者生命情况已充分认知； 经患者本人及或受委托人慎重考虑，自愿承担由此所带来的风险， 保证医疗费用，并望医师尽职尽责完成好此次受伤；授权医师可根据病人情况，更改受伤方式，扩大或缩小手术范围若在术时、 术后发生意外情况，请医师给予必要处置患者（委托人）签名家属（委托人）签名 委托人与被委托人的关系年 月 日性别：年龄:入院日期:病历号:姓名:麻醉知情同意书姓名：性另小年龄：入院日期：病历号：术前诊断手术名称为配合手术（检查）顺利进行，拟对患者 实施（全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局麻+基础、低温麻醉、控制性降压、其他： ），在麻醉操作过程中，有可能出现下列情况：麻醉过程中可能出现的医疗意外1 2 • • •3 4 5 □ □ □ □ □疗外 医意并发症□ 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5□ 6.□ 7.□ 8.□ 9.□ 10.其他我们将以图度的责任心，认真执行麻醉技术操作规程， 全力做好麻醉工作。

尽管麻醉过 程中上述情况发生的几率很低， 但目前的医疗技术手段做不到绝对避免 我们根据国家有关 法律法规的规定，充分尊重患者或家属的知情权， 特此告知患者或其亲属对此明知如何 意，请履行知情同意书签字手续患、者豕属（被委托人） 与患者关系麻醉医师。